Mẫu Biểu mẫu liên hệ Mẫu biểu mẫu thông tin khách hàng

Mẫu biểu mẫu thông tin khách hàng

Mẫu biểu mẫu thông tin khách hàng

Tạo khảo sát từ mẫu có sẵn trong 30 giây. Chọn mẫu, tùy chỉnh, chia sẻ và thu thập phản hồi một cách dễ dàng.
4.7/5
trên G2
500.000+
Đã tạo khảo sát
10.000+
Người dùng nhóm
Sử dụng mẫu này
✓ Miễn phí mãi mãi
✓ Không cần thẻ tín dụng
✓ Khảo sát, câu hỏi và phản hồi không giới hạn
34
Câu hỏi
Sử dụng mẫu này

Mẫu biểu mẫu thông tin khách hàng

Biểu mẫu chi tiết khách hàng này thu thập một tập hợp các câu hỏi tập trung để thu thập thông tin từ khách hàng của bạn. Nó phù hợp để sử dụng trong các ngành - từ nhà hàng đến các doanh nghiệp dịch vụ khác - và có thể được điều chỉnh bằng cách chỉnh sửa các trường, thêm logo hoặc hình ảnh và điều chỉnh thiết kế. Đảm bảo chính sách bảo mật của bạn rõ ràng trước khi khách hàng gửi biểu mẫu. Bạn có thể chia sẻ biểu mẫu với liên kết để thu thập phản hồi, sau đó xem kết quả và số liệu thống kê ngay lập tức. Tùy chỉnh câu hỏi, phông chữ và màu sắc hoặc thêm tiện ích để ghi lại thông tin theo nhiều cách khác nhau. Nếu bạn kết nối biểu mẫu với các dịch vụ khác (chẳng hạn như lưu trữ đám mây hoặc cơ sở dữ liệu), bạn có thể tự động gửi phản hồi và xem lại chúng bằng cách sử dụng bảng biểu mẫu hoặc công cụ báo cáo.
wait loading
*
1.
Tôi đã đọc chính sách bảo mật và đồng ý cho việc bạn sử dụng dữ liệu cá nhân của tôi cho:[Nhiều lựa chọn]
Cung cấp liệu pháp
Liên hệ với tôi giữa các phiên
Xử lý thanh toán và lưu giữ hồ sơ
*
2.
Chữ ký (nhập tên của bạn nếu gửi trực tuyến)
*
3.
Ngày hoàn thành
*
4.
Tên và họ
*
5.
Địa chỉ (bao gồm cả mã bưu chính)
*
6.
Địa chỉ email
*
7.
Số điện thoại tốt nhất để liên hệ với bạn
*
8.
Tôi có thể để lại tin nhắn theo số đó không?
Có
Không
*
9.
Tên và số điện thoại của người cần liên hệ trong trường hợp khẩn cấp
*
10.
Bạn đã đăng ký với hành nghề y tế nào?
11.
Làm thế nào bạn biết về sự phục vụ của tôi?
*
12.
Trước đây bạn đã nhận được bất kỳ hình thức trị liệu tâm lý nào (ví dụ: tâm lý trị liệu, tư vấn) chưa?[Nhiều lựa chọn]
Có
Không
Unsure
*
13.
Bạn đã bao giờ được chẩn đoán mắc bất kỳ bệnh nào sau đây chưa? (Vui lòng đánh dấu vào tất cả những gì áp dụng)[Nhiều lựa chọn]
rối loạn tâm thần, rối loạn nhân cách hoặc khó khăn trong học tập
Bệnh tiểu đường loại 1
động kinh
một chứng rối loạn ăn uống cần được chăm sóc y tế
Các vấn đề sức khỏe lâu dài khác (thể chất hoặc tâm lý)
không có điều nào ở trên
*
14.
Bạn hiện đang dùng bất kỳ loại thuốc theo toa nào không?[Nhiều lựa chọn]
Có
Không
*
15.
Bạn đã bao giờ có ý định tự tử hoặc cố gắng làm hại bản thân chưa?[Nhiều lựa chọn]
Có
Không
*
16.
Bạn đánh giá thói quen ngủ hiện tại của mình như thế nào?
Nghèo
Biến số
Tốt
Rất tốt
*
17.
Ai sống trong gia đình của bạn? (Vui lòng liệt kê tên, mối quan hệ với bạn và độ tuổi nếu dưới 18 tuổi)
*
18.
Điều nào sau đây mô tả tốt nhất tình hình hiện tại của bạn?
Làm việc toàn thời gian
Làm việc bán thời gian
Nội trợ
Nghỉ hưu
Khác
*
19.
Bạn làm gì để tận hưởng hoặc thư giãn?
*
20.
Bạn sẽ mô tả sức khỏe của chế độ ăn uống của mình như thế nào?
Không tốt cho sức khỏe
Nói chung khỏe mạnh
Rất tốt cho sức khỏe
*
21.
Tình trạng hút thuốc của bạn là gì?
Không bao giờ hút thuốc
Từng hút thuốc
Hiện đang khói
*
22.
Bạn đã bao giờ sử dụng ma túy giải trí chưa?
Không bao giờ
Hơn một năm trước
Chưa đầy một năm trước
Unsure
*
23.
Bạn uống rượu bao lâu một lần?
*
24.
Bạn thường tập thể dục gì trong một tuần trung bình?
*
25.
Bạn đánh giá mức độ căng thẳng hiện tại của mình như thế nào?
Cao
Quản lý
Biến số
Thấp
*
26.
Sự hỗ trợ mà bạn nhận được từ gia đình và bạn bè tốt như thế nào?
Tuyệt vời
Tốt
Đầy đủ
Nghèo
Không ai
*
27.
Có bất kỳ thay đổi lớn nào trong cuộc sống của bạn trong 12-18 tháng qua (ví dụ: nhà cửa, công việc, gia đình) không?
Có
Không
*
28.
Bạn có bất kỳ nỗi sợ hãi hoặc ám ảnh nào (ngoài vấn đề bạn đang tham khảo ý kiến của tôi) không?
Có
Không
*
29.
Mục tiêu trị liệu của bạn là gì?
30.
Nếu bạn có nhiều hơn một mục tiêu, cái nào là quan trọng nhất?
*
31.
Tôi sẽ yêu cầu bạn nghe âm thanh thường xuyên sau các cuộc hẹn. Bạn muốn nhận nó như thế nào?
Tải xuống
USB / thẻ nhớ
CD
32.
Nếu có bất kỳ thông tin bổ sung nào bạn muốn đưa vào không phù hợp với nơi khác trên biểu mẫu, vui lòng thêm thông tin đó vào đây.
*
33.
Hiệp định
Tôi đã đọc và đồng ý với các điều khoản và điều kiện này
*
34.
Chữ ký (nhập tên của bạn)
image result
Hướng dẫn mẫu
Mẫu biểu mẫu thông tin khách hàng thu thập thông tin khách hàng cần thiết cho bất kỳ doanh nghiệp hoặc dịch vụ nào. Mẫu miễn phí này hợp lý hóa việc tiếp nhận bằng cách thu thập thông tin cá nhân, liên hệ, y tế và sự đồng ý.

Biểu mẫu bao gồm các trường tên, địa chỉ, email, điện thoại, liên hệ khẩn cấp, bác sĩ đa khoa hoặc thực hành y tế, thuốc hiện tại và tiền sử chẩn đoán. Nó cũng hỏi về lối sống, giấc ngủ, sử dụng chất kích thích, căng thẳng, mục tiêu gia đình và trị liệu, cùng với các hộp kiểm đồng ý, chữ ký và ngày tháng.

Thích hợp cho phòng khám, nhà trị liệu, thẩm mỹ viện, nhà hàng và các doanh nghiệp khác, mẫu hoàn toàn có thể tùy chỉnh. Điều chỉnh thương hiệu, phông chữ và câu hỏi, thêm logo của bạn, bật tích hợp và xuất câu trả lời sang các công cụ như Google Drive hoặc Airtable. Bạn có thể bật thông báo qua email, logic có điều kiện và quy trình làm việc tự động để đơn giản hóa việc theo dõi, lên lịch cuộc hẹn, nhắc nhở và quản lý khách hàng để hoạt động thực hành và báo cáo hiệu quả.

Nhấp vào "Sử dụng mẫu này" để bắt đầu tùy chỉnh và thu thập thông tin khách hàng ngay hôm nay.

Bắt đầu trong 3 bước đơn giản

1

Sử dụng mẫu này

Nhấp vào "Sử dụng mẫu này" để mở trong SurveyMars. Bạn có thể xem trước và dùng thử mà không cần đăng ký.

2

Tùy chỉnh khảo sát của bạn

Chỉnh sửa câu hỏi, tải logo lên và điều chỉnh thiết kế theo thương hiệu của bạn. Tạo khảo sát chuyên nghiệp mà không cần kỹ năng kỹ thuật.

3

Chia sẻ & thu thập phản hồi

Chia sẻ qua liên kết, mã QR hoặc nhúng vào trang web của bạn. Phản hồi sẽ xuất hiện trong bảng điều khiển ngay khi được gửi.

Người dùng của chúng tôi nói gì

Được người dùng trên toàn thế giới tin tưởng

Xem thêm Đánh giá G2
Mẫu liên quan
Xem tất cả mẫu