เทมเพลต แบบฟอร์มยินยอม เทมเพลตแบบฟอร์มยินยอมการดูแลผิว

เทมเพลตแบบฟอร์มยินยอมการดูแลผิว

เทมเพลตแบบฟอร์มยินยอมการดูแลผิว

สร้างแบบสำรวจจากเทมเพลตสำเร็จรูปได้ภายใน 30 วินาที เลือกเทมเพลต ปรับแต่ง แชร์ และเก็บคำตอบได้อย่างง่ายดาย
4.7/5
บน G2
500,000+
สร้างแบบสำรวจเรียบร้อยแล้ว
10,000+
ผู้ใช้ทีม
ใช้เทมเพลตนี้
ฟรีตลอดไป
ไม่ต้องใช้บัตรเครดิต
แบบสำรวจ คำถาม และคำตอบไม่จำกัด
14
คำถาม
ใช้เทมเพลตนี้

เทมเพลตแบบฟอร์มยินยอมสำหรับการดูแลผิว

wait loading
*
ชื่อเต็ม
*
วันเกิด
*
ที่อยู่อีเมล
*
หมายเลขโทรศัพท์
*
ปัญหาผิวหลัก [ช่องทำเครื่องหมาย]
สิว / จุดสิวผุดบ่อย
รอยเหี่ยวย่น / รอยตีนกา / ความชรา
จุดด่างดำ / ภาวะเม็ดสีผิวผิดปกติ / ผิวไม่สม่ำเสมอ
ผิวแดง / โรซาเซีย / หลอดเลือดฝอยแตก
ผิวแห้งมาก / ขาดน้ำ
ผิวแพ้ง่ายมาก / ระคายเคืองง่าย
*
คุณกำลังใช้ส่วนผสมใด ๆ ต่อไปนี้ในกิจวัตรประจำวันของคุณหรือไม่ [ช่องทำเครื่องหมาย]
เรตินอล / เรติน-เอ / เทรทิโนอิน / ทาโซแรค
กรดอัลฟาไฮดรอกซี (AHA) (เช่น กลัยโคลิก, แลคติก, แมนเดลิก แอซิด)
กรดเบตาไฮดรอกซี (BHA) (เช่น ซาลิไซลิก แอซิด)
เบนซอยล์เปอร์ออกไซด์
ไฮโดรควิโนน (ครีมทาผิวให้กระจ่างใส)
ไม่มีสิ่งใดที่กล่าวข้างต้น
*
คุณเคยทานแอคคิวเทน (ไอโซเตรทิโนอิน) ในช่วง 6 ถึง 12 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่
ใช่
ไม่
*
โรคประจำตัว และข้อห้าม [ช่องทำเครื่องหมาย]
ตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตร
มีประวัติโรคเริม / การอักเสบของเริมงูสวัด
เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง, โรคสะเก็ดเงิน หรือผิวหนังอักเสบบริเวณใบหน้าที่กำลังเป็นอยู่
มีแนวโน้มเป็นแผลคีลอยด์
โรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (เช่น ลูปัส, โรคผิวหนังแข็ง)
โรคเบาหวาน (อาจส่งผลต่อระยะเวลาการฟื้นตัวของผิว)
ไม่มีสิ่งใดที่กล่าวข้างต้น
*
คุณเพิ่งเข้ารับการรักษาใด ๆ เหล่านี้เมื่อเร็ว ๆ นี้หรือไม่ [ช่องทำเครื่องหมาย]
แวกซิ่งใบหน้า, ชูการิ่ง หรือเธรดดิ้ง (ภายใน 5 วันที่ผ่านมา)
เคมีคอลพีล (ภายใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา)
การผลัดผิวด้วยเลเซอร์ หรือไอพีแอล (ภายใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา)
ฉีดฟิลเลอร์ / โบท็อกซ์ / ฟิลเลอร์ใต้ผิว (ภายใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา)
ไม่มีสิ่งใดที่กล่าวข้างต้น
*
คุณมีอาการแพ้ที่ทราบแล้วหรือไม่? (โดยเฉพาะแอสไพริน, ยางพารา, ถั่ว, ผลไม้ หรือน้ำหอมสังเคราะห์)
ใช่ (กรุณาระบุ)
ไม่
*
การยินยอมและข้อจำกัดความรับผิดชอบ [ช่องทำเครื่องหมาย]
ฉันเข้าใจว่าผลลัพธ์ของการรักษาผิวแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ไม่สามารถรับประกันผลลัพธ์หรือการรักษาใด ๆ ได้ 100%
ฉันยอมรับว่าผลข้างเคียงชั่วคราวอาจรวมถึงผิวแดง, บวมเล็กน้อย, ผิวลอก, ผิวปอกเป็นขุย, แสบร้อน หรือระคายเคือง ซึ่งมักจะหายไปภายในไม่กี่วัน
ฉันตกลงที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำการดูแลหลังการรักษาที่ได้รับจากแพทย์ผิวหนัง รวมถึงทาครีมกันแดด SPF 30 ทุกวัน และหลีกเลี่ยงการโดนแสงแดดโดยตรง
ฉันยืนยันว่าข้อมูลทั้งหมดที่ให้ในแบบฟอร์มนี้ถูกต้องตามความรู้ของฉันดีที่สุด และฉันไม่ได้ปกปิดประวัติทางการแพทย์ใด ๆ
*
คุณยินยอมให้ถ่ายภาพก่อนและหลังการรักษาบริเวณที่ทำการรักษาของคุณหรือไม่
ใช่ สำหรับทั้งไฟล์ทางคลินิกและวัตถุประสงค์ทางการตลาด (ภาพอาจถูกแชร์บนโซเชียลมีเดีย แต่ดวงตา/ลักษณะเด่นที่ระบุตัวตนจะถูกเบลอหากมีการร้องขอ)
ใช่ สำหรับบันทึกทางคลินิกเท่านั้น (ภาพจะถูกเก็บเป็นความลับอย่างเคร่งครัดในไฟล์ดิจิทัลที่ปลอดภัยของฉันเพื่อติดตามความก้าวหน้าของผิว)
ไม่ ฉันไม่ยินยอมให้ถ่ายภาพใด ๆ
*

ลายเซ็น

กรุณาวาดในพื้นที่สี่เหลี่ยมด้านล่าง
ล้างเลิกทำยางลบยืนยันและอัพโหลด
*
วันที่ลงนาม
image result
คำแนะนำเทมเพลต

เทมเพลตแบบฟอร์มยินยอมในการดูแลผิวเป็นเครื่องมือรับสมัครระดับมืออาชีพที่สร้างขึ้นสําหรับร้านเสริมสวยคลินิกโรคผิวหนังและสตูดิโอดูแลผิวเพื่อรวบรวมข้อมูลสุขภาพของลูกค้าและได้รับความยินยอมในการให้บริการก่อนการรักษาใบหน้าหรือเครื่องสําอาง


ครอบคลุมประวัติการแพ้ผิวหนัง สภาวะที่บอบบาง บันทึกการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง และตัวเลือกการรับทราบความรับผิดที่ชัดเจนพร้อมส่วนการกรอกข้อมูลและปรนัยที่ตรงไปตรงมา ปรับแต่งรายการทรีตเมนต์ การแจ้งเตือนข้อห้าม และคําชี้แจงความรับผิดหลังการดูแลสําหรับขั้นตอนการดูแลผิวหน้า การลอกผิว และการดูแลผิวด้วยเลเซอร์ จากนั้นแชร์แบบฟอร์มกับลูกค้าก่อนการนัดหมาย


แบบฟอร์มที่ส่งทั้งหมดจะปกป้องทั้งผู้ให้บริการและลูกค้าโดยจัดทําเอกสารความยินยอมสําหรับบริการดูแลผิวทั้งหมด


คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อปรับปรุงกระบวนการรับเข้าร้านเสริมสวยของคุณและกําหนดมาตรฐานการอนุญาตบริการดูแลผิวที่ปลอดภัยและเป็นไปตามข้อกําหนด

เริ่มต้นใน 3 ขั้นตอนง่ายๆ

1

ใช้เทมเพลตนี้

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อเปิดใน SurveyMars คุณสามารถดูตัวอย่างและทดลองใช้ได้โดยไม่ต้องสมัครสมาชิก

2

ปรับแต่งแบบสำรวจของคุณ

แก้ไขคำถาม อัปโหลดโลโก้ และปรับดีไซน์ให้เข้ากับแบรนด์ของคุณ สร้างแบบสำรวจระดับมืออาชีพได้โดยไม่ต้องมีทักษะทางเทคนิค

3

แชร์และเก็บคำตอบ

แชร์ผ่านลิงก์ คิวอาร์โค้ด หรือฝังบนเว็บไซต์ของคุณ คำตอบจะแสดงในแดชบอร์ดทันทีที่ถูกส่งเข้ามา

ผู้ใช้ของเราพูดอะไร

ได้รับความไว้วางใจจากผู้ใช้ทั่วโลก

สร้างแบบสำรวจได้ง่าย แต่การวิเคราะห์ยังปรับปรุงได้อีก
ดูรีวิว G2 เพิ่มเติม
เทมเพลตที่เกี่ยวข้อง
ดูเทมเพลตทั้งหมด