Templat Formulir Persetujuan Templat Formulir Persetujuan Perawatan Kulit

Templat Formulir Persetujuan Perawatan Kulit

Templat Formulir Persetujuan Perawatan Kulit

Buat survei dari templat siap pakai dalam 30 detik. Pilih templat, sesuaikan, lalu bagikan dan kumpulkan tanggapan dengan mudah.
4.7/5
di G2
500.000+
Survei yang dibuat
10.000+
Pengguna tim
Gunakan templat ini
✓ Gratis selamanya
✓ Tidak memerlukan kartu kredit
✓ Survei, pertanyaan, dan tanggapan tanpa batas
14
Pertanyaan
Gunakan templat ini

Template Formulir Persetujuan Perawatan Kulit

wait loading
*
Nama Lengkap
*
Tanggal Lahir
*
Alamat Email
*
Nomor Telepon
*
Masalah Kulit Utama [Pilihan Ganda]
Jerawat / Noda yang Sering Muncul
Garis Halus / Kerutan / Penuaan
Bintik Hitam / Hiperpigmentasi / Warna Kulit Tidak Merata
Kemerahan / Rosacea / Pembuluh Kapiler Pecah
Kulit Sangat Kering / Dehidrasi
Sensitif Tinggi / Mudah Teriritasi
*
Apakah Anda saat ini menggunakan salah satu bahan berikut dalam rutinitas harian Anda? [Pilihan Ganda]
Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac
Asam Alfa Hidroksi (AHA) (misalnya Asam Glikolat, Asam Laktat, Asam Mandelat)
Asam Beta Hidroksi (BHA) (misalnya Asam Salisilat)
Benzoil Peroksida
Hidrokuinon (Krim pemutih kulit)
Tidak satu pun dari di atas
*
Apakah Anda pernah mengonsumsi Accutane (Isotretinoin) dalam 6 hingga 12 bulan terakhir?
Ya
Tidak
*
Kondisi Medis & Kontraindikasi [Pilihan Ganda]
Hamil atau sedang menyusui
Riwayat cold sore / kekambuhan Herpes Simpleks
Eksim aktif, Psoriasis, atau Dermatitis di area wajah
Rentan terhadap jaringan parut Keloid
Penyakit autoimun (misalnya Lupus, Skleroderma)
Diabetes (Dapat mempengaruhi waktu penyembuhan kulit)
Tidak satu pun dari di atas
*
Apakah Anda baru saja menjalani salah satu perawatan ini baru-baru ini? [Pilihan Ganda]
Waxing wajah, sugar waxing, atau threading (dalam 5 hari terakhir)
Chemical Peel (dalam 2 minggu terakhir)
Resurfacing kulit laser atau IPL (dalam 4 minggu terakhir)
Suntik kosmetik / Botox / Dermal Filler (dalam 2 minggu terakhir)
Tidak satu pun dari di atas
*
Apakah Anda memiliki alergi yang diketahui? (Khususnya terhadap aspirin, lateks, kacang, buah, atau pewangi sintetis)
Ya (Mohon sebutkan secara spesifik)
Tidak
*
Persetujuan Informasi & Penafian [Pilihan Ganda]
Saya memahami bahwa hasil perawatan kulit berbeda pada setiap individu. Tidak ada hasil atau penyembuhan spesifik yang dapat dijamin 100%.
Saya menyadari bahwa efek samping sementara dapat berupa kemerahan, pembengkakan ringan, pengelupasan bersisik, pengelupasan kulit, sensasi terbakar, atau iritasi, yang biasanya memudar dalam beberapa hari.
Saya setuju untuk mengikuti instruksi perawatan pasca perawatan yang diberikan oleh ahli estetika saya, termasuk penggunaan SPF 30 setiap hari dan menghindari paparan sinar matahari langsung.
Saya menegaskan bahwa semua informasi yang diberikan dalam formulir ini akurat sesuai pengetahuan saya, dan saya tidak menyembunyikan riwayat medis apapun.
*
Apakah Anda menyetujui pengambilan foto sebelum dan sesudah perawatan pada area perawatan Anda?
Ya, baik untuk file klinis maupun tujuan pemasaran. (Foto dapat dibagikan di media sosial, namun fitur pengenal diri/mata saya akan kabur jika diminta).
Ya, HANYA untuk catatan klinis. (Foto akan tetap strictly rahasia dalam file digital aman saya untuk melacak kemajuan kulit).
Tidak, saya tidak menyetujui pengambilan foto apapun.
*

Tanda Tangan

Silakan gambar di dalam area persegi panjang di bawah
BersihkanBatalkanPenghapusKonfirmasi dan Unggah
*
Tanggal Penandatanganan
image result
Instruksi templat

Templat formulir persetujuan perawatan kulit adalah alat asupan profesional yang dibuat untuk salon kecantikan, klinik dermatologi, dan studio perawatan kulit untuk mengumpulkan informasi kesehatan klien dan mengamankan persetujuan layanan sebelum perawatan wajah atau kosmetik.


Ini mencakup riwayat alergi kulit, kondisi sensitif, catatan pengobatan yang sedang berlangsung dan pilihan pengakuan tanggung jawab yang jelas dengan bagian pengisian langsung dan pilihan ganda. Sesuaikan item perawatan, pengingat kontraindikasi, dan pernyataan tanggung jawab pasca-perawatan untuk prosedur perawatan wajah, pengelupasan, dan perawatan kulit laser, lalu bagikan formulir dengan klien sebelum janji temu.


Semua formulir yang dikirimkan melindungi penyedia layanan dan pelanggan dengan mendokumentasikan persetujuan yang diinformasikan untuk semua layanan perawatan kulit.


Klik "Gunakan Template Ini" untuk merampingkan proses asupan salon Anda dan menstandarkan otorisasi layanan perawatan kulit yang aman dan patuh.

Mulai dalam 3 Langkah Mudah

1

Gunakan templat ini

Klik "Gunakan Templat Ini" untuk membukanya di SurveyMars. Anda dapat melihat pratinjau dan mengujinya tanpa perlu mendaftar.

2

Sesuaikan Survei Anda

Edit pertanyaan, unggah logo Anda, dan sesuaikan desain dengan merek Anda. Buat survei profesional tanpa memerlukan keahlian teknis.

3

Bagikan & Kumpulkan Respons

Bagikan melalui tautan, kode QR, atau sematkan di situs web Anda. Respons akan muncul di dasbor Anda segera setelah diterima.

Kata Pengguna Kami

Dipercaya oleh pengguna di seluruh dunia

Lihat Ulasan G2 Lainnya
Templat Terkait
Templat Formulir Pengabaian Acara
Lihat Templat ➝
Templat Formulir Tanda Tangan Elektronik
Lihat Templat ➝
Templat Formulir Persetujuan Fotografi
Lihat Templat ➝
Templat Formulir Persetujuan Perjalanan Anak
Lihat Templat ➝
Lihat semua templat