เทมเพลต ข้อมูลผู้ป่วย เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการ

เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการ

เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการ

สร้างแบบสำรวจจากเทมเพลตสำเร็จรูปได้ภายใน 30 วินาทีเลือกเทมเพลต ปรับแต่งตามต้องการจากนั้นแชร์และรวบรวมคำตอบได้อย่างง่ายดาย
4.7/5
บน G2
500,000+
แบบสอบถามที่สร้างขึ้น
10,000+
ผู้ใช้งานในทีม
ใช้เทมเพลตนี้
ฟรีตลอดไป
ไม่ต้องใช้บัตรเครดิต
สร้างแบบสำรวจ คำถาม และรับคำตอบได้ไม่จำกัดจำนวน
9
คำถาม
ใช้เทมเพลตนี้

เทมเพลตแบบฟอร์มการคัดกรองอาการ

โปรดกรอกแบบฟอร์มนี้อย่างสม่ําเสมอ
wait loading
*
1.
ชื่อ-นามสกุลของผู้ป่วย
*
2.
วันที่
*
3.
ช่วงเวลาของวัน
ช่วงเช้า (6:00 - 11:59 น.)
ช่วงบ่าย (12:00 - 17:59 น.)
ช่วงเย็น (18:00 - 23:59 น.)
อื่นๆ
*
4.
คุณมีอาการอะไรบ้างในช่วงเวลานี้?[เลือกได้หลายคำตอบ]
ปวดหัว
คลื่นไส้
วิงเวียนศีรษะ
ความไวต่อแสง
ตาพร่ามัว
อาเจียน
เบื่ออาหาร
ไข้
รู้สึกอบอุ่นมากหรือหนาวมาก
อื่นๆ
*
5.
คุณทํากิจกรรมอะไรบ้าง? โปรดให้คําอธิบายสั้น ๆ
*
6.
คุณกินหรือดื่มอะไรในช่วงเวลานี้?
*
7.
คุณดื่มน้ํามากแค่ไหน? (หนึ่งถ้วย = 200cc)
1-2 ถ้วย
ถ้วย 3-4
ถ้วย 4-5
ถ้วย 5-6
อื่นๆ
8.
หากคุณกําลังใช้ยา คุณทานยาหรือไม่?
ใช่
ไม่ใช่
9.
หากมี ให้อธิบายสิ่งกระตุ้นอื่นๆ ที่ส่งผลต่ออาการปวดหัวของคุณ
image result
คำแนะนำสำหรับเทมเพลต
เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการช่วยให้แพทย์และคลินิกรวบรวมข้อมูลอาการของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วและประเมินสาเหตุที่เป็นไปได้ระหว่างการเข้ารับหรือติดตามผล

เทมเพลตฟรีนี้ประกอบด้วยฟิลด์สําหรับชื่อและวันที่ของผู้ป่วย ช่วงเวลาของวัน อาการทั่วไป (ปวดศีรษะ คลื่นไส้ เวียนศีรษะ ไวต่อแสง ตาพร่ามัว อาเจียน เบื่ออาหาร มีไข้) กิจกรรมและคําอธิบายอาหาร/เครื่องดื่ม ระดับความชุ่มชื้น การปฏิบัติตามยา และพื้นที่สําหรับตัวกระตุ้นอื่นๆ คําถามส่วนใหญ่เป็นแบบปรนัยหรือคําตอบสั้น ๆ เพื่อเร่งความเร็วในการกรอกข้อมูลและลดความซับซ้อนของการวิเคราะห์

สถานการณ์การใช้งานรวมถึงการติดตามภาวะเรื้อรังเป็นประจําการคัดกรองก่อนการนัดหมายการติดตามผลหลังการรักษาการคัดกรองระหว่างอาการเฉียบพลันหรือการติดตามอาการระยะไกล แบบฟอร์มสามารถปรับแต่งได้อย่างเต็มที่โดยไม่ต้องเขียนโค้ด เช่น จัดลําดับรายการใหม่ ปรับตัวเลือก ตั้งค่าฟิลด์ที่จําเป็น และฝังหรือแชร์ผ่านลิงก์หรือรหัส QR ไม่จําเป็นต้องเขียนโค้ด ปรับแต่งเลย์เอาต์ ธีม ฟิลด์ที่จําเป็น เพิ่มวิดเจ็ต และส่งออกคําตอบอย่างง่ายดายและปลอดภัย

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อปรับแต่งและปรับใช้เทมเพลตแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองอาการสําหรับการปฏิบัติของคุณ

เริ่มต้นใช้งานง่ายๆ ใน 3 ขั้นตอน

1

ใช้เทมเพลตนี้

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อเปิดใช้งานใน SurveyMars คุณสามารถดูตัวอย่างและทดสอบใช้งานได้โดยไม่ต้องลงทะเบียน

2

ปรับแต่งแบบสำรวจของคุณ

แก้ไขคำถาม อัปโหลดโลโก้ และปรับดีไซน์ให้เข้ากับแบรนด์ของคุณสร้างแบบสำรวจระดับมืออาชีพได้โดยไม่ต้องมีทักษะด้านเทคนิค

3

แชร์และรวบรวมคำตอบ

แชร์ผ่านลิงก์ QR Code หรือฝังลงในเว็บไซต์ของคุณข้อมูลคำตอบจะปรากฏบนแดชบอร์ดทันทีที่มีผู้ตอบแบบสำรวจ

เสียงสะท้อนจากผู้ใช้งานของเรา

ได้รับความไว้วางใจจากผู้ใช้งานทั่วโลก

สร้างแบบสำรวจง่ายแต่ระบบวิเคราะห์ข้อมูลยังพัฒนาได้อีก
ดูรีวิวเพิ่มเติมบน G2
เทมเพลตที่เกี่ยวข้อง
ดูเทมเพลตทั้งหมด