เทมเพลตแบบฟอร์มการติดต่อ Mpox ช่วยให้องค์กรทางการแพทย์รวบรวมข้อมูลการสัมผัสผู้ป่วยและอาการสําหรับกรณีที่สงสัยว่าเป็น mpox ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อรวบรวมชื่อ หมายเลขโทรศัพท์ รายละเอียดแผนกสาธารณสุข รายการตรวจสอบอาการ และระยะเวลาเริ่มมีอาการเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยและการรายงาน

เทมเพลตฟรีนี้ประกอบด้วยฟิลด์มาตรฐาน: ชื่อผู้ป่วยหมายเลขโทรศัพท์แผนกสุขภาพการรายงานรายการตรวจสอบอาการ (ไข้หนาวสั่นต่อมน้ําเหลืองบวมอ่อนเพลียปวดกล้ามเนื้อปวดศีรษะเจ็บคอคัดจมูกไออื่น ๆ ) และตัวเลือกช่วงเวลาของอาการ ปรับแต่งหรือย่อคําถามให้ตรงกับเวิร์กโฟลว์ของคลินิก

ออกแบบมาสําหรับคลินิก ทีมสาธารณสุข และสถานีตรวจคัดกรอง แบบฟอร์มนี้สามารถฝังบนเว็บไซต์ แชร์ผ่านลิงก์ หรือใช้บนแท็บเล็ตและโทรศัพท์เพื่อรับเข้าสถานที่ การผสานรวมกับที่เก็บข้อมูลบนคลาวด์และเครื่องมือการรายงานช่วยจัดระเบียบการตอบกลับและปรับปรุงการติดตามผล แปลงคําตอบเป็น PDF และส่งออกข้อมูลเพื่อการรายงานที่รวดเร็ว

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อเริ่มปรับแต่งและรวบรวมข้อมูลติดต่อผู้ป่วยเพื่อการประเมินกรณี mpox ที่มีประสิทธิภาพ