Template แบบฟอร์มการติดต่อ เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้า

เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้า

เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้า

Create a survey from a ready-made template in 30 seconds. Choose a template, customize it, then share it and collect responses with ease.
4.7/5
on G2
500,000+
Surveys created
10,000+
Team users
Use This Template
✓ Free forever
✓ No Credit Card Required
✓ Unlimited surveys, questions, and responses
34
Questions
Use This Template

Client Information Form Template

This client details form collects a focused set of questions to gather information from your clients. It is suitable for use across industries — from restaurants to other service businesses — and can be tailored by editing fields, adding logos or images, and adjusting the design. Be sure your privacy policy is clear before clients submit the form. You can share the form with a link to collect responses, then view results and statistics instantly. Customize questions, fonts and colours, or add widgets to capture information in different ways. If you connect the form to other services (such as cloud storage or databases) you can send responses automatically and review them using form tables or report tools.
wait loading
*
1.
I have read the privacy policy and consent to your use of my personal data for:[เลือกได้หลายคำตอบ]
providing therapy
contacting me between sessions
processing payments and keeping records
*
2.
Signature (type your name if submitting online)
*
3.
Date of completion
*
4.
First name and surname
*
5.
Address (including postcode)
*
6.
Email address
*
7.
Best telephone number to reach you
*
8.
May I leave a message at that number?
Yes
No
*
9.
Name and telephone number of someone to contact in an emergency
*
10.
Which medical practice are you registered with?
11.
How did you hear about my service?
*
12.
Have you previously received any form of psychological therapy (e.g., psychotherapy, counselling)?[เลือกได้หลายคำตอบ]
Yes
No
Unsure
*
13.
Have you ever been diagnosed with any of the following? (Please tick all that apply)[เลือกได้หลายคำตอบ]
a psychosis, personality disorder or learning difficulty
type 1 diabetes
epilepsy
an eating disorder that required medical attention
other long-term health issues (physical or psychological)
none of the above
*
14.
Are you currently taking any prescription medication?[เลือกได้หลายคำตอบ]
Yes
No
*
15.
Have you ever had suicidal thoughts or attempted to harm yourself?[เลือกได้หลายคำตอบ]
Yes
No
*
16.
How would you rate your current sleep habits?
Poor
Variable
Good
Very good
*
17.
Who lives in your household? (Please list names, relationship to you, and ages if under 18)
*
18.
Which of the following best describes your current situation?
Full-time employed
Part-time employed
Homemaker
Retired
Other
*
19.
What do you do for enjoyment or to relax?
*
20.
How would you describe the healthiness of your diet?
Not healthy
Generally healthy
Very healthy
*
21.
What is your smoking status?
Never smoked
Former smoker
Currently smoke
*
22.
Have you ever used recreational drugs?
Never
More than a year ago
Less than a year ago
Unsure
*
23.
How often do you drink alcohol?
*
24.
What exercise do you usually do in an average week?
*
25.
How would you rate your current stress levels?
High
Manageable
Variable
Low
*
26.
How good is the support you receive from family and friends?
Excellent
Good
Adequate
Poor
None
*
27.
Have there been any major changes in your life over the last 12–18 months (e.g., home, work, family)?
Yes
No
*
28.
Do you have any fears or phobias (other than the issue you are consulting me about)?
Yes
No
*
29.
What are your goals for therapy?
30.
If you have more than one goal, which is the most important?
*
31.
I will ask you to listen to an audio regularly after appointments. How would you prefer to receive it?
Download
USB/memory stick
CD
32.
If there is any additional information you would like to include that did not fit elsewhere on the form, please add it here.
*
33.
Agreement
I have read and agree to these terms and conditions
*
34.
Signature (type your name)
image result
Template instructions
เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้ารวบรวมรายละเอียดลูกค้าที่จําเป็นสําหรับธุรกิจหรือบริการใดๆ เทมเพลตฟรีนี้ช่วยเพิ่มความคล่องตัวในการรับข้อมูลโดยการรวบรวมข้อมูลส่วนตัวการติดต่อทางการแพทย์และความยินยอม

แบบฟอร์มประกอบด้วยฟิลด์สําหรับชื่อที่อยู่อีเมลโทรศัพท์ผู้ติดต่อฉุกเฉินแพทย์ทั่วไปหรือการปฏิบัติทางการแพทย์ยาปัจจุบันและประวัติการวินิจฉัย นอกจากนี้ยังถามเกี่ยวกับไลฟ์สไตล์การนอนหลับการใช้สารความเครียดเป้าหมายในครัวเรือนและการบําบัดรวมถึงช่องทําเครื่องหมายความยินยอมลายเซ็นและวันที่

เหมาะสําหรับคลินิกนักบําบัดร้านเสริมสวยร้านอาหารและธุรกิจอื่น ๆ เทมเพลตสามารถปรับแต่งได้อย่างเต็มที่ ปรับการสร้างแบรนด์ แบบอักษร และคําถาม เพิ่มโลโก้ เปิดใช้งานการผสานรวม และส่งออกคําตอบไปยังเครื่องมือต่างๆ เช่น Google Drive หรือ Airtable คุณสามารถเปิดใช้งานการแจ้งเตือนทางอีเมล ตรรกะแบบมีเงื่อนไข และเวิร์กโฟลว์อัตโนมัติเพื่อลดความซับซ้อนของการติดตามผล การจัดกําหนดการนัดหมาย การแจ้งเตือน และการจัดการลูกค้าเพื่อการดําเนินการและการรายงานที่มีประสิทธิภาพ

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อเริ่มปรับแต่งและรวบรวมข้อมูลลูกค้าวันนี้

Get Started in 3 Simple Steps

1

Use This Template

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

Share & Collect Responses

Share by link, QR code, or embed it on your website. Responses appear in your dashboard as soon as they come in.

What Our Users Say

Trusted by users worldwide

View More G2 Reviews
Related Templates
เทมเพลตแบบฟอร์มรวบรวมที่อยู่
View Template ➝
เทมเพลตแบบฟอร์มคําถามคําถามที่พบบ่อย
View Template ➝
เทมเพลตคําขอเว็บไซต์ที่เก็บถาวร
View Template ➝
แม่แบบถามคําถาม
View Template ➝
View All Templates