เทมเพลต แบบฟอร์มการติดต่อ เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้า

เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้า

เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้า

สร้างแบบสำรวจจากเทมเพลตสำเร็จรูปได้ภายใน 30 วินาทีเลือกเทมเพลต ปรับแต่งตามต้องการจากนั้นแชร์และรวบรวมคำตอบได้อย่างง่ายดาย
4.7/5
บน G2
500,000+
แบบสอบถามที่สร้างขึ้น
10,000+
ผู้ใช้งานในทีม
ใช้เทมเพลตนี้
✓ ฟรีตลอดไป
✓ ไม่ต้องใช้บัตรเครดิต
✓ สร้างแบบสำรวจ คำถาม และรับคำตอบได้ไม่จำกัดจำนวน
34
คำถาม
ใช้เทมเพลตนี้

เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้า

แบบฟอร์มรายละเอียดลูกค้านี้จะรวบรวมชุดคําถามที่มุ่งเน้นเพื่อรวบรวมข้อมูลจากลูกค้าของคุณ เหมาะสําหรับการใช้งานในอุตสาหกรรมต่างๆ ตั้งแต่ร้านอาหารไปจนถึงธุรกิจบริการอื่นๆ และสามารถปรับแต่งได้โดยการแก้ไขฟิลด์ เพิ่มโลโก้หรือรูปภาพ และปรับการออกแบบ ตรวจสอบให้แน่ใจว่านโยบายความเป็นส่วนตัวของคุณมีความชัดเจนก่อนที่ลูกค้าจะส่งแบบฟอร์ม คุณสามารถแชร์แบบฟอร์มพร้อมลิงก์เพื่อรวบรวมคําตอบ จากนั้นดูผลลัพธ์และสถิติได้ทันที ปรับแต่งคําถาม แบบอักษร และสี หรือเพิ่มวิดเจ็ตเพื่อเก็บข้อมูลด้วยวิธีต่างๆ ถ้าคุณเชื่อมต่อฟอร์มกับบริการอื่นๆ (เช่น ที่เก็บข้อมูลบนระบบคลาวด์หรือฐานข้อมูล) คุณสามารถส่งการตอบกลับโดยอัตโนมัติและตรวจทานได้โดยใช้ตารางฟอร์มหรือเครื่องมือรายงาน
wait loading
*
1.
ฉันได้อ่านนโยบายความเป็นส่วนตัวและยินยอมให้คุณใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของฉันเพื่อ:[เลือกได้หลายคำตอบ]
ให้การบําบัด
ติดต่อฉันระหว่างเซสชัน
การประมวลผลการชําระเงินและการเก็บบันทึก
*
2.
ลายเซ็น (พิมพ์ชื่อของคุณหากส่งทางออนไลน์)
*
3.
วันที่สร้างเสร็จ
*
4.
ชื่อและนามสกุล
*
5.
ที่อยู่ (รวมรหัสไปรษณีย์)
*
6.
ที่อยู่อีเมล
*
7.
หมายเลขโทรศัพท์ที่ดีที่สุดในการติดต่อคุณ
*
8.
ฉันสามารถฝากข้อความไว้ที่หมายเลขนั้นได้หรือไม่?
ใช่
ไม่ใช่
*
9.
ชื่อและหมายเลขโทรศัพท์ของบุคคลที่จะติดต่อในกรณีฉุกเฉิน
*
10.
คุณจดทะเบียนกับสถานประกอบการแพทย์ใด
11.
คุณได้ยินเกี่ยวกับการให้บริการของฉันได้อย่างไร?
*
12.
คุณเคยได้รับการบําบัดทางจิตวิทยาในรูปแบบใด ๆ (เช่น จิตบําบัด การให้คําปรึกษา) หรือไม่?[เลือกได้หลายคำตอบ]
ใช่
ไม่ใช่
ไม่แน่ใจ
*
13.
คุณเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคต่อไปนี้หรือไม่? (กรุณาทําเครื่องหมายทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง)[เลือกได้หลายคำตอบ]
โรคจิต ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ หรือความยากลําบากในการเรียนรู้
โรคเบาหวานประเภท 1
ลมบ้าหมู
ความผิดปกติของการกินที่ต้องไปพบแพทย์
ปัญหาสุขภาพระยะยาวอื่น ๆ (ร่างกายหรือจิตใจ)
ไม่มีข้อใดข้างต้น
*
14.
คุณกําลังใช้ยาตามใบสั่งแพทย์หรือไม่?[เลือกได้หลายคำตอบ]
ใช่
ไม่ใช่
*
15.
คุณเคยมีความคิดฆ่าตัวตายหรือพยายามทําร้ายตัวเองหรือไม่?[เลือกได้หลายคำตอบ]
ใช่
ไม่ใช่
*
16.
คุณจะให้คะแนนนิสัยการนอนหลับในปัจจุบันของคุณอย่างไร?
ยากจน
ตัวแปร
ดี
ดีมาก
*
17.
ใครอาศัยอยู่ในบ้านของคุณ? (โปรดระบุชื่อ ความสัมพันธ์กับคุณ และอายุหากอายุต่ํากว่า 18 ปี)
*
18.
ข้อใดต่อไปนี้อธิบายสถานการณ์ปัจจุบันของคุณได้ดีที่สุด
งานประจํา
งานพาร์ทไทม์
แม่บ้าน
เกษียณอายุ
อื่นๆ
*
19.
คุณทําอะไรเพื่อความเพลิดเพลินหรือผ่อนคลาย?
*
20.
คุณจะอธิบายสุขภาพของอาหารของคุณอย่างไร?
ไม่ดีต่อสุขภาพ
โดยทั่วไปมีสุขภาพดี
สุขภาพดีมาก
*
21.
สถานะการสูบบุหรี่ของคุณเป็นอย่างไร?
ไม่เคยสูบบุหรี่
อดีตผู้สูบบุหรี่
ปัจจุบันสูบบุหรี่
*
22.
คุณเคยใช้ยาเพื่อการพักผ่อนหย่อนใจหรือไม่?
ไม่เคย
กว่าหนึ่งปีที่แล้ว
ไม่ถึงหนึ่งปีที่ผ่านมา
ไม่แน่ใจ
*
23.
คุณดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหน?
*
24.
คุณมักจะออกกําลังกายอะไรในสัปดาห์โดยเฉลี่ย?
*
25.
คุณจะให้คะแนนระดับความเครียดในปัจจุบันของคุณอย่างไร?
สูง
จัดการได้
ตัวแปร
ต่ํา
*
26.
การสนับสนุนที่คุณได้รับจากครอบครัวและเพื่อนฝูงดีแค่ไหน?
ยอดเยี่ยม
ดี
เพียงพอ
ยากจน
ไม่มีใคร
*
27.
มีการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ในชีวิตของคุณในช่วง 12-18 เดือนที่ผ่านมา (เช่น บ้าน ที่ทํางาน ครอบครัว) หรือไม่?
ใช่
ไม่ใช่
*
28.
คุณมีความกลัวหรือความหวาดกลัว (นอกเหนือจากปัญหาที่คุณกําลังปรึกษาฉัน) หรือไม่?
ใช่
ไม่ใช่
*
29.
เป้าหมายของคุณในการบําบัดคืออะไร?
30.
หากคุณมีมากกว่าหนึ่งเป้าหมาย
*
31.
ฉันจะขอให้คุณฟังเสียงเป็นประจําหลังการนัดหมาย คุณต้องการรับมันอย่างไร?
ดาวน์โหลด
USB/เมมโมรี่สติ๊ก
ซีดี
32.
หากมีข้อมูลเพิ่มเติมใด ๆ ที่คุณต้องการรวมไว้ซึ่งไม่พอดีกับที่อื่นในแบบฟอร์ม โปรดเพิ่มที่นี่
*
33.
ข้อตกลง
ฉันได้อ่านและยอมรับข้อกําหนดและเงื่อนไขเหล่านี้แล้ว
*
34.
ลายเซ็น (พิมพ์ชื่อของคุณ)
image result
คำแนะนำสำหรับเทมเพลต
เทมเพลตแบบฟอร์มข้อมูลลูกค้ารวบรวมรายละเอียดลูกค้าที่จําเป็นสําหรับธุรกิจหรือบริการใดๆ เทมเพลตฟรีนี้ช่วยเพิ่มความคล่องตัวในการรับข้อมูลโดยการรวบรวมข้อมูลส่วนตัวการติดต่อทางการแพทย์และความยินยอม

แบบฟอร์มประกอบด้วยฟิลด์สําหรับชื่อที่อยู่อีเมลโทรศัพท์ผู้ติดต่อฉุกเฉินแพทย์ทั่วไปหรือการปฏิบัติทางการแพทย์ยาปัจจุบันและประวัติการวินิจฉัย นอกจากนี้ยังถามเกี่ยวกับไลฟ์สไตล์การนอนหลับการใช้สารความเครียดเป้าหมายในครัวเรือนและการบําบัดรวมถึงช่องทําเครื่องหมายความยินยอมลายเซ็นและวันที่

เหมาะสําหรับคลินิกนักบําบัดร้านเสริมสวยร้านอาหารและธุรกิจอื่น ๆ เทมเพลตสามารถปรับแต่งได้อย่างเต็มที่ ปรับการสร้างแบรนด์ แบบอักษร และคําถาม เพิ่มโลโก้ เปิดใช้งานการผสานรวม และส่งออกคําตอบไปยังเครื่องมือต่างๆ เช่น Google Drive หรือ Airtable คุณสามารถเปิดใช้งานการแจ้งเตือนทางอีเมล ตรรกะแบบมีเงื่อนไข และเวิร์กโฟลว์อัตโนมัติเพื่อลดความซับซ้อนของการติดตามผล การจัดกําหนดการนัดหมาย การแจ้งเตือน และการจัดการลูกค้าเพื่อการดําเนินการและการรายงานที่มีประสิทธิภาพ

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อเริ่มปรับแต่งและรวบรวมข้อมูลลูกค้าวันนี้

เริ่มต้นใช้งานง่ายๆ ใน 3 ขั้นตอน

1

ใช้เทมเพลตนี้

คลิก "ใช้เทมเพลตนี้" เพื่อเปิดใช้งานใน SurveyMars คุณสามารถดูตัวอย่างและทดสอบใช้งานได้โดยไม่ต้องลงทะเบียน

2

ปรับแต่งแบบสำรวจของคุณ

แก้ไขคำถาม อัปโหลดโลโก้ และปรับดีไซน์ให้เข้ากับแบรนด์ของคุณสร้างแบบสำรวจระดับมืออาชีพได้โดยไม่ต้องมีทักษะด้านเทคนิค

3

แชร์และรวบรวมคำตอบ

แชร์ผ่านลิงก์ QR Code หรือฝังลงในเว็บไซต์ของคุณข้อมูลคำตอบจะปรากฏบนแดชบอร์ดทันทีที่มีผู้ตอบแบบสำรวจ

เสียงสะท้อนจากผู้ใช้งานของเรา

ได้รับความไว้วางใจจากผู้ใช้งานทั่วโลก

สร้างแบบสำรวจง่ายแต่ระบบวิเคราะห์ข้อมูลยังพัฒนาได้อีก
ดูรีวิวเพิ่มเติมบน G2
เทมเพลตที่เกี่ยวข้อง
ดูเทมเพลตทั้งหมด