Шаблон Формы согласия Шаблон формы согласия на уход за кожей

Шаблон формы согласия на уход за кожей

Шаблон формы согласия на уход за кожей

Создайте опрос из готового шаблона за 30 секунд. Выберите шаблон, настройте его, поделитесь им и легко собирайте ответы.
4.7/5
на G2
500 000+
Опрос создан
10 000+
пользователей в команде
Использовать этот шаблон
Бесплатно навсегда
Кредитная карта не требуется
Неограниченные опросы, вопросы и ответы
14
Вопросы
Использовать этот шаблон

Шаблон формы согласия на уход за кожей

wait loading
*
Полное имя
*
Дата рождения
*
Адрес электронной почты
*
Номер телефона
*
Основные проблемы кожи [Множественный выбор]
Акне / частые высыпания
Мелкие морщины / морщины / возрастные изменения
Темные пятна / гиперпигментация / неровный тон кожи
Покраснение / розацеа / поврежденные капилляры
Сильная сухость / обезвоживание
Повышенная чувствительность / легко раздражается
*
Используете ли вы какие-либо из следующих ингредиентов в своей повседневной рутине? [Множественный выбор]
Ретинол / Ретин-А / Третиноин / Тазорак
Альфа-гидроксикислоты (АНК) (например, гликолевая, молочная, миндальная кислота)
Бета-гидроксикислоты (ВНК) (например, салициловая кислота)
Бензоилпероксид
Гидрохинон (кремы для осветления кожи)
Ничего из перечисленного
*
Принимали ли вы Аккутан (Изотретиноин) за последние 6–12 месяцев?
Да
Нет
*
Заболевания и противопоказания [Множественный выбор]
Беременность или кормление грудью
История герпеса / обострения простого герпеса
Активная экзема, псориаз или дерматит на лице
Склонность к келоидному рубцеванию
Аутоиммунное заболевание (например, волчанка, склеродермия)
Диабет (может влиять на скорость заживления кожи)
Ничего из перечисленного
*
Проходили ли вы какие-либо из этих процедур недавно? [Множественный выбор]
Восковая эпиляция лица, шугаринг или тридинг (за последние 5 дней)
Химический пилинг (за последние 2 недели)
Лазерная шлифовка кожи или IPL (за последние 4 недели)
Косметические инъекции / Ботокс / дермальные филлеры (за последние 2 недели)
Ничего из перечисленного
*
Есть ли у вас известные аллергии? (Особенно на аспирин, латекс, орехи, фрукты или синтетические ароматизаторы)
Да (Укажите пожалуйста)
Нет
*
Информированное согласие и оговорки [Множественный выбор]
Я понимаю, что результаты процедур по уходу за кожей индивидуальны. Никакой конкретный результат или излечение не могут быть гарантированы на 100%.
Я подтверждаю, что временные побочные эффекты могут включать покраснение, легкую отечность, шелушение, жжение или раздражение, которые обычно проходят в течение нескольких дней.
Я согласен соблюдать инструкции по уходу после процедуры, предоставленные моим косметологом, включая ежедневное нанесение SPF 30 и избегание прямого воздействия солнца.
Я подтверждаю, что вся информация, предоставленная в этой форме, является точной насколько мне известно, и я не скрыл никакую информацию о моей медицинской истории.
*
Даете ли вы согласие на создание фотографий области лечения до и после процедуры?
Да, как для клинических архивов, так и для маркетинговых целей. (Фотографии могут быть опубликованы в социальных сетях, но по запросу мои глаза / опознавательные признаки будут размыты).
Да, ТОЛЬКО для клинических записей. (Фотографии будут строго конфиденциальны в моем защищенном цифровом файле для отслеживания прогресса состояния кожи).
Нет, я не даю согласие на любые фотографии.
*

Подпись

Пожалуйста, рисуйте в прямоугольной области ниже
ОчиститьОтменитьЛастикПодтвердить и загрузить
*
Дата подписания
image result
Инструкции шаблона

Шаблон формы согласия на уход за кожей — это профессиональный инструмент для приема, разработанный для салонов красоты, дерматологических клиник и студий по уходу за кожей, чтобы собрать информацию о здоровье клиентов и получить согласие на обслуживание перед процедурами лица или косметических процедур.


Он охватывает историю кожной аллергии, чувствительные состояния, текущие медицинские записи и ясные решения по признанию ответственности с простыми разделами для заполнения и множественного ответа. Персонализируйте процедуры, напоминания о противопоказаниях и заявления о ответственности после ухода за лицом, пилингов и лазерных процедур, а затем поделитесь формой с клиентами заранее.


Все поданные формы защищают как поставщиков услуг, так и клиентов, документируя информированное согласие на все услуги по уходу за кожей.


Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы упростить процесс приёма в салон и стандартизировать безопасную и соответствующую авторизацию услуг по уходу за кожей.

Начните за 3 простых шага

1

Использовать этот шаблон

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы открыть его в SurveyMars. Его можно посмотреть и протестировать без регистрации.

2

Настройте свой опрос

Редактируйте вопросы, загрузите логотип и адаптируйте дизайн под свой бренд. Создавайте профессиональные опросы без технических навыков.

3

Делитесь и собирайте ответы

Поделитесь ссылкой, QR-кодом или встроите опрос на сайт. Ответы появляются на панели сразу после отправки.

Что говорят наши пользователи

Нам доверяют пользователи по всему миру

Посмотреть больше отзывов на G2
Похожие шаблоны
Посмотреть все шаблоны