Шаблон Контактные формы Шаблон формы с информацией о клиенте

Шаблон формы с информацией о клиенте

Шаблон формы с информацией о клиенте

Создайте опрос из готового шаблона за 30 секунд. Выберите шаблон, настройте его, поделитесь им и легко собирайте ответы.
4.7/5
на G2
500 000+
Опрос создан
10 000+
пользователей в команде
Использовать этот шаблон
✓ Бесплатно навсегда
✓ Кредитная карта не требуется
✓ Неограниченные опросы, вопросы и ответы
34
Вопросы
Использовать этот шаблон

Шаблон формы с информацией о клиенте

Эта форма сведений о клиенте собирает целенаправленный набор вопросов для сбора информации от ваших клиентов. Он подходит для использования в различных отраслях — от ресторанов до других предприятий сферы услуг — и может быть настроен путем редактирования полей, добавления логотипов или изображений, а также корректировки дизайна. Убедитесь, что ваша политика конфиденциальности ясна, прежде чем клиенты отправят форму. Вы можете поделиться формой со ссылкой для сбора ответов, а затем мгновенно просмотреть результаты и статистику. Настраивайте вопросы, шрифты и цвета или добавляйте виджеты для сбора информации различными способами. Если вы подключите форму к другим сервисам (например, облачному хранилищу или базам данных), вы можете отправлять ответы автоматически и просматривать их с помощью таблиц форм или инструментов отчетов.
wait loading
*
1.
Я ознакомился с политикой конфиденциальности и даю согласие на использование вами моих персональных данных для:[Множественный выбор]
обеспечение терапии
Связь со мной между сессиями
обработка платежей и ведение учета
*
2.
Подпись (введите свое имя при подаче заявки онлайн)
*
3.
Дата завершения работ
*
4.
Имя и фамилия
*
5.
Адрес (включая почтовый индекс)
*
6.
Адрес электронной почты
*
7.
Лучший номер телефона для связи с вами
*
8.
Могу ли я оставить сообщение по этому номеру?
Да
Нет
*
9.
Имя и номер телефона человека, с которым можно связаться в экстренной ситуации
*
10.
В какой медицинской практике вы зарегистрированы?
11.
Как вы узнали о моем сервисе?
*
12.
Проходили ли вы ранее какую-либо психологическую терапию (например, психотерапию, консультирование)?[Множественный выбор]
Да
Нет
Неуверенный
*
13.
Вам когда-нибудь ставили диагноз что-либо из перечисленного ниже? (Пожалуйста, отметьте все подходящие варианты)[Множественный выбор]
психоз, расстройство личности или трудности в обучении
Сахарный диабет 1 типа
эпилепсия
расстройство пищевого поведения, требующее медицинской помощи
другие долгосрочные проблемы со здоровьем (физические или психологические)
Ничего из вышеперечисленного
*
14.
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо рецептурные лекарства?[Множественный выбор]
Да
Нет
*
15.
У вас когда-нибудь были мысли о самоубийстве или вы пытались причинить себе вред?[Множественный выбор]
Да
Нет
*
16.
Как бы вы оценили свои нынешние привычки сна?
Бедный
Переменная
Хороший
Очень хорошо
*
17.
Кто живет в вашем домохозяйстве? (Пожалуйста, укажите имена, родство и возраст, если вам меньше 18 лет)
*
18.
Что из перечисленного ниже лучше всего описывает вашу текущую ситуацию?
Полная занятость
Частичная занятость
Домохозяйка
Отставной
Другой
*
19.
Чем вы занимаетесь для удовольствия или для отдыха?
*
20.
Как бы вы описали полезность вашего рациона?
Вреден для здоровья
В целом здоровый
Очень полезен для здоровья
*
21.
Каков ваш статус курения?
Никогда не курил
Бывший курильщик
В настоящее время курят
*
22.
Вы когда-нибудь употребляли рекреационные наркотики?
Никогда
Более года назад
Меньше года назад
Неуверенный
*
23.
Как часто вы употребляете алкоголь?
*
24.
Какие упражнения вы обычно делаете в неделю?
*
25.
Как бы вы оценили свой текущий уровень стресса?
Высокий
Выполнимый
Переменная
Низкий
*
26.
Насколько хороша поддержка, которую вы получаете от семьи и друзей?
Отлично
Хороший
Адекватный
Бедный
Никакой
*
27.
Произошли ли какие-либо серьезные изменения в вашей жизни за последние 12–18 месяцев (например, дома, на работе, в семье)?
Да
Нет
*
28.
Есть ли у вас какие-либо страхи или фобии (кроме проблемы, по которой вы со мной консультируетесь)?
Да
Нет
*
29.
Какие цели вы ставите перед собой в терапии?
30.
Если у вас больше одной цели, какая из них самая важная?
*
31.
Я попрошу вас регулярно прослушивать аудио после назначенных приемов. Как бы вы предпочли его получить?
Загружать
USB/карты памяти
КОМПАКТ-ДИСК
32.
Если вы хотели бы включить какую-либо дополнительную информацию, которая не помещается в другом месте формы, пожалуйста, добавьте ее здесь.
*
33.
Соглашение
Я прочитал и согласен с этими условиями и положениями
*
34.
Подпись (введите свое имя)
image result
Инструкции шаблона
Шаблон формы с информацией о клиенте собирает важные данные о клиенте для любого бизнеса или услуги. Этот бесплатный шаблон упрощает прием данных, собирая личную, контактную, медицинскую информацию и информацию о согласии.

Форма включает в себя поля для имени, адреса, электронной почты, телефона, контактного лица для экстренной помощи, врача общей практики или медицинской практики, текущих лекарств и истории диагноза. В нем также спрашивается об образе жизни, сне, употреблении психоактивных веществ, стрессе, домашних и терапевтических целях, а также флажках согласия, подписи и дате.

Подходит для клиник, терапевтов, салонов, ресторанов и других предприятий, шаблон полностью настраивается. Настройте брендинг, шрифты и вопросы, добавьте свой логотип, включите интеграции и экспортируйте ответы в такие инструменты, как Google Drive или Airtable. Вы можете включить уведомления по электронной почте, условную логику и автоматизированные рабочие процессы, чтобы упростить последующие действия, планирование встреч, напоминания и управление клиентами для эффективной работы практики и отчетности.

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы начать настройку и сбор информации о клиенте уже сегодня.

Начните за 3 простых шага

1

Использовать этот шаблон

Нажмите «Использовать этот шаблон», чтобы открыть его в SurveyMars. Его можно посмотреть и протестировать без регистрации.

2

Настройте свой опрос

Редактируйте вопросы, загрузите логотип и адаптируйте дизайн под свой бренд. Создавайте профессиональные опросы без технических навыков.

3

Делитесь и собирайте ответы

Поделитесь ссылкой, QR-кодом или встроите опрос на сайт. Ответы появляются на панели сразу после отправки.

Что говорят наши пользователи

Нам доверяют пользователи по всему миру

Посмотреть больше отзывов на G2
Похожие шаблоны
Все шаблоны