Modelo Formulários de Consentimento Modelo de Formulário de Consentimento para Cuidados de Pele

Modelo de Formulário de Consentimento para Cuidados de Pele

Modelo de Formulário de Consentimento para Cuidados de Pele

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Modelo de Formulário de Consentimento para Cuidados com a Pele

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Principais Preocupações com a Pele [Caixas de seleção]
Acne / Manchas frequentes
Linhas finas / Rugas / Envelhecimento
Manchas escuras / Hiperpigmentação / Tom irregular
Vermelhidão / Rosácea / Capilares rompidos
Ressecamento extremo / Desidratação
Alta sensibilidade / Irritação fácil
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Você utiliza atualmente algum dos ingredientes abaixo na sua rotina diária? [Caixas de seleção]
Retinol / Retin-A / Tretinoína / Tazorac
Alfa-hidroxiácidos (AHAs) (ex.: Ácido glicólico, lático, mandélico)
Beta-hidroxiácidos (BHAs) (ex.: Ácido salicílico)
Peróxido de benzoíla
Hidroquinona (Cremes clareadores de pele)
Nenhum dos acima
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Você tomou Accutane (Isotretinoína) nos últimos 6 a 12 meses?
Sim
Não
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Condições Médicas e Contraindicações [Caixas de seleção]
Grávida ou amamentando atualmente
Histórico de herpes labial / surtos de Herpes Simplex
Eczema ativo, Psoríase ou Dermatite no rosto
Propensão a cicatrizes queloides
Doença autoimune (ex.: Lúpus, Esclerodermia)
Diabetes (Pode afetar o tempo de cicatrização da pele)
Nenhum dos acima
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Você recebeu algum desses tratamentos recentemente? [Caixas de seleção]
Depilação facial com cera, açúcar ou linha (nos últimos 5 dias)
Peeling químico (nas últimas 2 semanas)
Rejuvenescimento da pele a laser ou IPL (nas últimas 4 semanas)
Injetáveis cosméticos / Botox / Preenchimentos dérmicos (nas últimas 2 semanas)
Nenhum dos acima
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Você tem alguma alergia conhecida? (Principalmente a aspirina, látex, nozes, frutas ou fragrâncias sintéticas)
Sim (Especifique por favor)
Não
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Consentimento Informado e Isenções de Responsabilidade [Caixas de seleção]
Eu entendo que os resultados dos tratamentos de cuidados com a pele variam de acordo com o indivíduo. Nenhum resultado específico ou cura pode ser garantido 100%.
Eu reconheço que efeitos colaterais temporários podem incluir vermelhidão, inchaço leve, descamação, ardência ou irritação, que geralmente desaparecem em poucos dias.
Eu concordo em seguir as instruções de cuidados pós-tratamento fornecidas pela minha esteticista, incluindo a aplicação diária de protetor solar FPS 30 e a evitar a exposição direta ao sol.
Eu afirmo que todas as informações fornecidas neste formulário são precisas de acordo com o meu conhecimento, e não omiti nenhum histórico médico.
*
Você consente que sejam tiradas fotos de antes e depois da área do tratamento?
Sim, tanto para arquivos clínicos quanto para fins de marketing. (As fotos podem ser compartilhadas nas redes sociais, mas meus olhos/características de identificação serão desfocados se solicitado).
Sim, SOMENTE para registros clínicos. (As fotos permanecerão estritamente confidenciais no meu arquivo digital seguro para acompanhar o progresso da pele).
Não, eu não consinto com nenhuma fotografia.
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Instruções do modelo

O modelo de formulário de consentimento para cuidados de pele é uma ferramenta profissional de admissão criada para salões de beleza, clínicas de dermatologia e estúdios de cuidados de pele, para recolher informações sobre a saúde dos clientes e obter consentimento de serviço antes dos tratamentos faciais ou estéticos.


Abrange histórico de alergias cutâneas, condições sensíveis, registos de medicação em curso e opções claras de reconhecimento de responsabilidade, com secções simples de preenchimento e escolha múltipla. Personalize itens de tratamento, lembretes de contraindicação e declarações de responsabilidade pós-cuidados para tratamentos faciais, peelings e procedimentos de cuidados de pele a laser, e depois partilhe o formulário com os clientes antes das consultas.


Todos os formulários submetidos protegem tanto os prestadores de serviços como os clientes, documentando o consentimento informado para todos os serviços de cuidados de pele.


Clique em "Use This Template" para simplificar o processo de admissão do seu salão e padronizar a autorização de serviços de cuidados de pele seguros e em conformidade.

Comece em 3 passos simples

1

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Clique em "Usar este modelo" para o abrir no SurveyMars. Pode pré-visualizar e testar sem se registar.

2

Personalize o seu inquérito

Edite perguntas, carregue o seu logótipo e adapte o design à sua marca. Crie inquéritos profissionais sem conhecimentos técnicos.

3

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