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Modelo de formulário de informações do cliente

Modelo de formulário de informações do cliente

Crie um inquérito a partir de um modelo pronto a usar em 30 segundos. Escolha um modelo, personalize-o, partilhe-o e recolha respostas com facilidade.
4.7/5
no G2
500 000+
Inquéritos criados
10 000+
Utilizadores da equipa
Usar Este Modelo
✓ Grátis para sempre
✓ Não é necessário cartão de crédito
✓ Inquéritos, perguntas e respostas ilimitados
34
Perguntas
Usar Este Modelo

Modelo de formulário de informações do cliente

Este formulário de detalhes do cliente coleta um conjunto focado de perguntas para coletar informações de seus clientes. É adequado para uso em todos os setores — de restaurantes a outras empresas de serviços — e pode ser adaptado editando campos, adicionando logotipos ou imagens e ajustando o design. Certifique-se de que a sua política de privacidade está clara antes de os clientes enviarem o formulário. Você pode compartilhar o formulário com um link para coletar respostas e, em seguida, visualizar resultados e estatísticas instantaneamente. Personalize perguntas, fontes e cores ou adicione widgets para capturar informações de diferentes maneiras. Se você conectar o formulário a outros serviços (como armazenamento em nuvem ou bancos de dados), poderá enviar respostas automaticamente e revisá-las usando tabelas de formulário ou ferramentas de relatório.
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*
1.
Li a política de privacidade e consinto a sua utilização dos meus dados pessoais para:[Caixas de seleção]
fornecer terapêutica
contactar-me entre sessões
Processamento de pagamentos e manutenção de registos
*
2.
Assinatura (digite seu nome se enviar on-line)
*
3.
Data de conclusão
*
4.
Nome próprio e apelido
*
5.
Endereço (incluindo código postal)
*
6.
Endereço de e-mail
*
7.
Melhor número de telefone para entrar em contacto consigo
*
8.
Posso deixar uma mensagem nesse número?
Sim
Não
*
9.
Nome e número de telefone de alguém a contactar em caso de emergência
*
10.
Em que prática médica está registado?
11.
Como souberam do meu serviço?
*
12.
Já recebeu alguma forma de terapia psicológica (por exemplo, psicoterapia, aconselhamento)?[Caixas de seleção]
Sim
Não
Não tenho a certeza
*
13.
Você já foi diagnosticado com algum dos seguintes? (Assinale todas as opções aplicáveis)[Caixas de seleção]
uma psicose, transtorno de personalidade ou dificuldade de aprendizagem
diabetes tipo 1
epilepsia
um distúrbio alimentar que necessitou de cuidados médicos
outros problemas de saúde a longo prazo (físicos ou psicológicos)
nenhuma das opções acima
*
14.
Está a tomar algum medicamento de prescrição?[Caixas de seleção]
Sim
Não
*
15.
Você já teve pensamentos suicidas ou tentou se machucar?[Caixas de seleção]
Sim
Não
*
16.
Como você classificaria seus hábitos de sono atuais?
Pobre
Variável
Bom
Muito bom
*
17.
Quem vive na sua casa? (Por favor, liste nomes, relacionamento com você e idades, se menores de 18 anos)
*
18.
Qual das seguintes opções melhor descreve a sua situação atual?
Trabalhador a tempo inteiro
Trabalhadores a tempo parcial
Dona de casa
Aposentado
Outros
*
19.
O que você faz para se divertir ou relaxar?
*
20.
Como descreveria a salubridade da sua alimentação?
Não é saudável
Geralmente saudável
Muito saudável
*
21.
Qual é o seu estatuto de fumador?
Nunca fumou
Ex-fumante
Atualmente fumo
*
22.
Você já usou drogas recreativas?
Nunca
Há mais de um ano
Há menos de um ano
Não tenho a certeza
*
23.
Com que frequência se bebe álcool?
*
24.
Que exercício costuma fazer numa semana média?
*
25.
Como classificaria os seus níveis de stress atuais?
Alto
Gerenciável
Variável
Baixo
*
26.
Quão bom é o apoio que recebe da família e dos amigos?
Excelente
Bom
Adequado
Pobre
Nenhum
*
27.
Houve alguma mudança importante em sua vida nos últimos 12 a 18 meses (por exemplo, casa, trabalho, família)?
Sim
Não
*
28.
Você tem algum medo ou fobia (além do assunto sobre o qual você está me consultando)?
Sim
Não
*
29.
Quais são os seus objetivos para a terapia?
30.
Se você tem mais de um objetivo, qual é o mais importante?
*
31.
Vou pedir-lhe para ouvir um áudio regularmente após as consultas. Como prefere recebê-lo?
Baixar
USB/cartão de memória
Álbum
32.
Se houver alguma informação adicional que você gostaria de incluir que não se encaixou em outro lugar no formulário, por favor, adicione-a aqui.
*
33.
Acordo
Li e concordo com estes termos e condições
*
34.
Assinatura (digite seu nome)
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Instruções do Modelo
O modelo de formulário de informações do cliente coleta detalhes essenciais do cliente para qualquer negócio ou serviço. Este modelo gratuito simplifica a ingestão através da recolha de informações pessoais, de contacto, médicas e de consentimento.

O formulário inclui campos para nome, endereço, e-mail, telefone, contato de emergência, médico de clínica geral ou prática médica, medicamentos atuais e histórico de diagnóstico. Também pergunta sobre estilo de vida, sono, uso de substâncias, estresse, objetivos domésticos e terapêuticos, além de caixas de seleção de consentimento, assinatura e data.

Adequado para clínicas, terapeutas, salões, restaurantes e outros negócios, o modelo é totalmente personalizável. Ajuste a marca, os tipos de letra e as perguntas, adicione o seu logótipo, ative integrações e exporte respostas para ferramentas como o Google Drive ou o Airtable. Você pode habilitar notificações por e-mail, lógica condicional e fluxos de trabalho automatizados para simplificar o acompanhamento, o agendamento de compromissos, lembretes e gerenciamento de clientes para operações e relatórios de práticas eficientes.

Clique em "Usar este modelo" para começar a personalizar e coletar informações do cliente hoje.

Comece em 3 passos simples

1

Usar Este Modelo

Clique em "Usar este modelo" para o abrir no SurveyMars. Pode pré-visualizar e testar sem se registar.

2

Personalize o seu inquérito

Edite perguntas, carregue o seu logótipo e adapte o design à sua marca. Crie inquéritos profissionais sem conhecimentos técnicos.

3

Partilhe e recolha respostas

Partilhe por link, código QR ou incorpore no seu site. As respostas aparecem no painel assim que chegam.

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