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クライアント情報フォームテンプレート

クライアント情報フォームテンプレート

すぐに使えるテンプレートから、30秒でアンケートを作成できます。テンプレートを選んでカスタマイズし、共有して回答を簡単に集められます。
4.7/5
G2評価
500,000+
アンケートが作成されました
10,000+
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✓ 永久無料
✓ クレジットカード不要
✓ アンケート、質問、回答の数に制限なし
34
質問
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クライアント情報フォームテンプレート

このクライアント詳細フォームは、クライアントから情報を収集するための集中的な一連の質問を収集します。レストランから他のサービス業まで、さまざまな業界での使用に適しており、フィールドの編集、ロゴや画像の追加、デザインの調整によって調整できます。クライアントがフォームを送信する前に、プライバシー ポリシーが明確であることを確認してください。フォームをリンクで共有して回答を収集し、結果と統計を即座に表示できます。質問、フォント、色をカスタマイズしたり、ウィジェットを追加してさまざまな方法で情報をキャプチャしたりできます。フォームを他のサービス(クラウドストレージやデータベースなど)に接続すると、自動的に応答を送信し、フォームテーブルまたはレポートツールを使用して確認できます。
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*
1.
私はプライバシーポリシーを読み、以下の目的で私の個人データを使用することに同意しました。[チェックボックス]
治療の提供
セッション間の連絡
支払いの処理と記録の保持
*
2.
署名(オンラインで提出する場合は名前を入力してください)
*
3.
完成年月
*
4.
名と姓
*
5.
住所(郵便番号を含む)
*
6.
アドレス
*
7.
あなたに連絡するのに最適な電話番号
*
8.
その番号にメッセージを残してもいいですか?
はい
いいえ
*
9.
緊急時に連絡する人の名前と電話番号
*
10.
どの診療所に登録していますか?
11.
私のサービスについてどのように知りましたか?
*
12.
これまでに何らかの心理療法(心理療法、カウンセリングなど)を受けたことがありますか?[チェックボックス]
はい
いいえ
心許ない
*
13.
以下のいずれかと診断されたことがありますか?(該当するものにすべてチェックを入れてください)[チェックボックス]
精神病、パーソナリティ障害、または学習障害
1型糖尿病
癲癇
医師の診察が必要な摂食障害
その他の長期的な健康上の問題(身体的または心理的)
上記のいずれでもない
*
14.
現在、処方薬を服用していますか?[チェックボックス]
はい
いいえ
*
15.
自殺願望を抱いたり、自傷行為を試みたりしたことがありますか?[チェックボックス]
はい
いいえ
*
16.
現在の睡眠習慣をどのように評価しますか?
貧しい
変数
よし
非常にいいです
*
17.
あなたの世帯には誰が住んでいますか?(18歳未満の場合は、氏名、あなたとの関係、年齢を記載してください)
*
18.
次のうち、あなたの現在の状況を最もよく表しているものはどれですか?
正社員
パートタイム雇用
主婦
引退
他
*
19.
楽しむために、またはリラックスするために何をしていますか?
*
20.
あなたの食事の健康をどのように説明しますか?
健康ではない
一般的に健康
とても健康的
*
21.
あなたの喫煙状況はどうですか?
喫煙したことがない
元喫煙者
現在喫煙中
*
22.
娯楽用薬物を使用したことがありますか?
一度もない
1年以上前
1年も経たないうちに
心許ない
*
23.
どのくらいの頻度でお酒を飲みますか?
*
24.
平均的な週に通常どのような運動をしていますか?
*
25.
現在のストレスレベルをどのように評価しますか?
高い
管理
変数
低い
*
26.
家族や友人から受けられるサポートはどの程度良いですか?
たいへん良い
よし
十分
貧しい
何一つ
*
27.
過去12〜18か月間で、あなたの生活に大きな変化はありましたか(例:家庭、職場、家族)?
はい
いいえ
*
28.
(私に相談している問題以外に)恐怖症や恐怖症はありますか?
はい
いいえ
*
29.
セラピーの目標は何ですか?
30.
複数の目標がある場合、どれが最も重要ですか?
*
31.
予約後、定期的に音声を聞いていただきます。どのように受け取りたいですか?
ダウンロード
USB/メモリースティック
CD
32.
フォームの他の場所に収まらない追加情報がある場合は、ここに追加してください。
*
33.
合意
私はこれらの利用規約を読み、同意しました
*
34.
署名(名前を入力)
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テンプレート紹介
クライアント情報フォームテンプレートは、あらゆるビジネスやサービスに必要なクライアントの詳細を収集します。この無料テンプレートは、個人情報、連絡先情報、医療情報、同意情報を収集することで、摂取を合理化します。

フォームには、名前、住所、電子メール、電話番号、緊急連絡先、一般開業医または医療行為、現在の投薬、診断歴のフィールドが含まれています。また、ライフスタイル、睡眠、薬物使用、ストレス、家庭や治療の目標、さらに同意チェックボックス、署名、日付についても尋ねられます。

クリニック、セラピスト、サロン、レストラン、その他のビジネスに適したテンプレートは、完全にカスタマイズ可能です。ブランディング、フォント、質問を調整し、ロゴを追加し、統合を有効にし、Google ドライブや Airtable などのツールに応答をエクスポートします。電子メール通知、条件付きロジック、自動化されたワークフローを有効にして、フォローアップ、予約のスケジュール設定、リマインダー、クライアント管理を簡素化し、効率的な診療業務とレポート作成を行うことができます。

「このテンプレートを使用」をクリックして、今すぐクライアント情報のカスタマイズと収集を開始してください。

3つの簡単なステップで開始

1

このテンプレートを使用

「このテンプレートを使用」をクリックすると、SurveyMarsで開けます。登録しなくてもプレビューやテストができます。

2

アンケートをカスタマイズ

質問を編集し、ロゴをアップロードして、ブランドに合ったデザインに調整できます。専門知識がなくてもプロ品質のアンケートを作成できます。

3

共有して回答を収集

リンク、QRコード、Webサイトへの埋め込みで共有できます。回答は届き次第、ダッシュボードに表示されます。

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