Modèle Formulaires de consentement Modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau

Modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau

Modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau

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Modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau

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Principaux problèmes cutanés[Cases à cocher]
Acné / Éruptions cutanées fréquentes
Rides fines / Rides / Vieillissement cutané
Taches brunes / Hyperpigmentation / Teint irrégulier
Rougeurs / Rosacée / Capillaires rompus
Sécheresse extrême / Déshydratation
Grande sensibilité / Irritations cutanées fréquentes
*
Utilisez-vous actuellement l'un des ingrédients suivants dans votre routine quotidienne ?[Cases à cocher]
Rétinol / Rétine-A / Trétinoïne / Tazorac
Alpha-hydroxyacides (AHA) (par ex. acide glycolique, lactique, mandélique)
Bêta-hydroxyacides (BHA) (par ex. acide salicylique)
Peroxyde de benzoyle
Hydroquinone (Crèmes dépigmentantes)
Aucun des éléments ci-dessus
*
Avez-vous pris de l'Accutane (Isotrétinoïne) au cours des 6 à 12 derniers mois ?
Oui
Non
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Conditions médicales et contre-indications[Cases à cocher]
Enceinte ou en période d'allaitement
Antécédents de boutons de fièvre / poussées d'herpès simplex
Eczéma actif, psoriasis ou dermatite au niveau du visage
Prédisposition aux cicatrices chéloïdes
Maladie auto-immune (par ex. lupus, sclérodermie)
Diabète (peut affecter la cicatrisation cutanée)
Aucun des éléments ci-dessus
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Avez-vous récemment suivi l'un de ces traitements ?[Cases à cocher]
Épilation du visage à la cire, au sucre ou au fil (au cours des 5 derniers jours)
Peeling chimique (au cours des 2 dernières semaines)
Resurfaçage cutané au laser ou IPL (au cours des 4 dernières semaines)
Injections cosmétiques / Botox / Combleurs cutanés (au cours des 2 dernières semaines)
Aucun des éléments ci-dessus
*
Avez-vous des allergies connues ? (Notamment à l'aspirine, au latex, aux noix, aux fruits ou aux parfums synthétiques)
Oui (Veuillez préciser)
Non
*
Consentement éclairé et clauses de non-responsabilité[Cases à cocher]
Je comprends que les résultats des traitements de soins de la peau varient selon les individus. Aucun résultat spécifique ou guérison ne peut être garanti à 100 %.
Je reconnais que les effets secondaires temporaires peuvent inclure des rougeurs, un léger gonflement, des desquamations, un picotement ou une irritation, qui disparaissent généralement en quelques jours.
Je m'engage à respecter les instructions de soins post-traitement fournies par mon esthéticienne, notamment l'application quotidienne d'un écran solaire SPF 30 et l'évitement de l'exposition directe au soleil.
Je confirme que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont exactes au mieux de ma connaissance et que je n'ai omis aucun antécédent médical.
*
Consentez-vous à ce que des photos avant et après traitement soient prises de la zone traitée ?
Oui, à la fois pour les dossiers cliniques et à des fins de marketing. (Les photos peuvent être partagées sur les réseaux sociaux, mais mes yeux / éléments identifiants seront floutés sur demande).
Oui, UNIQUEMENT pour les dossiers cliniques. (Les photos resteront strictement confidentielles dans mon dossier numérique sécurisé pour suivre l'amélioration de la peau).
Non, je ne consens à aucune prise de photographie.
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Instructions du modèle

Le modèle de formulaire de consentement pour les soins de la peau est un outil professionnel d’admission conçu pour les salons de beauté, les cliniques dermatologiques et les studios de soins de la peau afin de recueillir les informations sur la santé des clients et d’obtenir le consentement au service avant les traitements du visage ou de l’esthétique.


Elle couvre les antécédents d’allergie cutanée, les affections sensibles, les dossiers médicamenteux en cours et les choix clairs de reconnaissance de responsabilité avec des sections simples de remplissage et de choix multiples. Personnalisez les articles de traitement, les rappels de contre-indication et les déclarations de responsabilité post-soins pour les soins du visage, peelings et traitements au laser, puis partagez le formulaire avec les clients avant les rendez-vous.


Tous les formulaires soumis protègent à la fois les prestataires de services et les clients en documentant un consentement éclairé pour tous les services de soins de la peau.


Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour simplifier le processus d’admission de votre salon et standardiser une autorisation de service de soins de la peau sûre et conforme.

Démarrez en 3 étapes simples

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