Modèle de formulaire de dérogation événementielle

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Nom complet du participant
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Date de naissance
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Adresse e-mail
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Numéro de téléphone
Adresse
Adresse de rue
Adresse de rue
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Deuxième ligne d'adresse de rue
Deuxième ligne d'adresse de rue
Ville/Commune
Ville/Commune
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État/Province
État/Province
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Pays et région
Pays et région
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Code postal
Code postal
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Coordonnées du contact d'urgence
Nom
Numéro de téléphone
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Confirmation de l'état de santé
Je n'ai aucune maladie chronique, blessure physique ou limitation de santé pour participer à cet événement
J'ai des problèmes de santé mineurs et je participe à mes propres risques
J'ai des problèmes de santé graves et je ne peux pas participer aux liens d'événements à haut risque
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Déclaration de dérogation volontaire
J'ai lu, compris et j'accepte volontairement toutes les conditions de dérogation
Je ne suis pas d'accord avec les conditions de dérogation de responsabilité et je ne participerai pas
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Signature

Veuillez dessiner dans le rectangle ci-dessous
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Date de signature

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