Modèle de formulaire de consentement pour voyage d'enfant

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Nom complet de l'enfant
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Date de naissance de l'enfant
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Numéro de passeport de l'enfant
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Pays de délivrance du passeport de l'enfant
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Avec qui l'enfant voyage-t-il ?
Avec un parent / tuteur légal
Avec un adulte autorisé qui n'est pas le parent (ex : grand-parent, tante, professeur, entraîneur)
Non accompagné / Seul (ex : service de mineur non accompagné de la compagnie aérienne)
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Détails de la destination
Pays de destination
Ville / État de destination
Adresse principale de l'hébergement
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Dates de voyage
Date de départ
Date de départ
Date de retour
Date de retour
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Informations sur le parent / tuteur

Nom complet
Numéro de téléphone
Adresse e-mail
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Déclaration légale et autorisation[Cases à cocher]
Je confirme être le parent ou le tuteur légal ayant la garde complète / partagée de l'enfant mentionné ci-dessus.
J'autorise mon enfant à se rendre à la destination indiquée aux dates mentionnées avec l'accompagnateur désigné (ou non accompagné, si tel est le cas).
J'autorise l'adulte accompagnateur (si applicable) à prendre des décisions médicales urgentes au nom de mon enfant pendant ce voyage.
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Signature

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Date de signature
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