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護膚同意書範本

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皮膚護理同意書範本

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主要皮膚問題[多選題]
痘痘 / 頻繁長痘
細紋 / 皺紋 / 老化
黑斑 / 色素沉澱 / 不均膚色
泛紅 / 玫瑰斑 / 微血管破裂
極度乾燥 / 缺水
高度敏感 / 容易發炎不適
*
您日常護膚程序中目前是否有使用下列任何成分?[多選題]
A醇 / 維A酸 / tretinoin(全反式維A酸) / Tazorac(他佐羅克)
α-羥酸(AHAs)(例如:乙醇酸、乳酸、扁桃酸)
β-羥酸(BHAs)(例如:水楊酸)
過氧化苯甲醯
對苯二酚(美白淡斑乳霜)
以上皆無
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您在過去6到12個月內是否曾服用愛妥美(異維A酸)?
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健康狀況與禁忌症[多選題]
懷孕或正在哺乳期
曾有唇皰疹 / 單純皰疹發病史
面部有活動性濕疹、牛皮癬或皮膚炎
容易長蟹足腫(疤痕體質)
自體免疫疾病(例如:紅斑性狼瘡、硬皮症)
糖尿病(可能影響皮膚癒合速度)
以上皆無
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您近期是否曾接受任何下列療程?[多選題]
臉部蠟療、糖漿除毛或線雕除毛(過去5天內)
化學換膚(過去2週內)
雷射換膚或脈衝光(IPL)(過去4週內)
微整形注射 / 肉毒桿菌 / 真皮填充物(過去2週內)
以上皆無
*
您是否有已知過敏原?(尤其對阿斯匹靈、乳膠、堅果、水果或合成香料)
是(請說明)
*
知情同意與免責聲明[多選題]
我瞭解皮膚護理療程的效果因人而異,無法100%保證特定結果或治癒。
我知悉暫時性副作用可能包含泛紅、輕微腫脹、脫屑、剝落、刺痛或不適,這些症狀通常會在數天內消退。
我同意遵循美容師提供的術後護理指示,包含每日塗抹SPF30防曬乳,並避免直接曝曬陽光。
我保證本表格所提供的所有資訊,就我所知皆正確無誤,我未隱瞞任何病史。
*
您是否同意拍攝治療部位的術前術後照片?
是,可用於臨床檔案與行銷用途。(照片可能會於社群媒體分享,若有要求,我眼部/辨識特徵會進行模糊處理)
>是,僅用於臨床記錄。(照片將會嚴格保密存於我的安全數位檔案中,用於追蹤肌膚進度)
不,我不同意拍攝任何照片。
*

簽名

請在以下矩形區域內繪製
清空撤銷橡皮擦確定並上傳
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簽署日期
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模板介紹

護膚同意書範本是一套專業的入門工具,專為美容院、皮膚科診所及護膚工作室設計,用以收集客戶健康資訊,並在臉部或美容療程前取得服務同意。


它涵蓋皮膚過敏史、敏感狀況、持續用藥紀錄及明確的責任確認選項,包含簡明的填寫與多選題部分。客製化臉部護理、換膚及雷射護膚的護理項目、禁忌提醒及術後責任聲明,並在預約前與客戶分享表格。


所有提交的表格都透過記錄所有護膚服務的知情同意,保護服務提供者與顧客。


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