Sjabloon Contactformulieren Sjabloon voor klantinformatieformulier

Sjabloon voor klantinformatieformulier

Sjabloon voor klantinformatieformulier

Maak in 30 seconden een enquête vanuit een kant-en-klaar sjabloon. Kies een sjabloon, pas het aan, deel het en verzamel eenvoudig reacties.
4.7/5
op G2
500,000+
Enquête aangemaakt
10,000+
Teamgebruikers
Dit sjabloon gebruiken
✓ Voor altijd gratis
✓ Geen creditcard vereist
✓ Onbeperkte enquêtes, vragen en antwoorden
34
Vragen
Dit sjabloon gebruiken

Sjabloon voor klantinformatieformulier

Dit formulier voor klantgegevens verzamelt een gerichte reeks vragen om informatie van uw klanten te verzamelen. Het is geschikt voor gebruik in verschillende sectoren - van restaurants tot andere dienstverlenende bedrijven - en kan worden aangepast door velden te bewerken, logo's of afbeeldingen toe te voegen en het ontwerp aan te passen. Zorg ervoor dat uw privacybeleid duidelijk is voordat klanten het formulier verzenden. U kunt het formulier delen met een link om reacties te verzamelen en vervolgens direct resultaten en statistieken bekijken. Pas vragen, lettertypen en kleuren aan, of voeg widgets toe om informatie op verschillende manieren vast te leggen. Als u het formulier verbindt met andere services (zoals cloudopslag of databases), kunt u reacties automatisch verzenden en controleren met behulp van formuliertabellen of rapporthulpmiddelen.
wait loading
*
1.
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord met uw gebruik van mijn persoonlijke gegevens voor:[Selectievakken]
Therapie geven
Neem tussen de sessies door contact met me op
Betalingen verwerken en bijhouden
*
2.
Handtekening (typ uw naam als u online indient)
*
3.
Datum van voltooiing
*
4.
Voor- en achternaam
*
5.
Adres (inclusief postcode)
*
6.
E-mailadres
*
7.
Beste telefoonnummer om u te bereiken
*
8.
Mag ik een bericht achterlaten op dat nummer?
Ja
Nee
*
9.
Naam en telefoonnummer van iemand die in geval van nood moet worden gecontacteerd
*
10.
Bij welke medische praktijk bent u ingeschreven?
11.
Hoe heb je over mijn service gehoord?
*
12.
Heeft u eerder enige vorm van psychologische therapie gekregen (bijv. psychotherapie, counseling)?[Selectievakken]
Ja
Nee
Onzeker
*
13.
Is bij u ooit een van de volgende aandoeningen vastgesteld? (Gelieve alles aan te kruisen wat van toepassing is)[Selectievakken]
een psychose, persoonlijkheidsstoornis of leerproblemen
Diabetes type 1
epilepsie
een eetstoornis die medische aandacht vereiste
andere gezondheidsproblemen op de lange termijn (fysiek of psychologisch)
Geen van bovenstaande
*
14.
Gebruikt u momenteel voorgeschreven medicijnen?[Selectievakken]
Ja
Nee
*
15.
Heb je ooit zelfmoordgedachten gehad of geprobeerd jezelf iets aan te doen?[Selectievakken]
Ja
Nee
*
16.
Hoe zou u uw huidige slaapgewoonten beoordelen?
Arm
Veranderlijk
Goed
Heel goed
*
17.
Wie woont er in uw huishouden? (Vermeld namen, relaties met u en leeftijden als u jonger bent dan 18 jaar)
*
18.
Welke van de volgende beschrijft het beste uw huidige situatie?
Voltijds werkzaam
Deeltijds tewerkgesteld
Huisvrouw
Gepensioneerd
Ander
*
19.
Wat doe je om te genieten of om te ontspannen?
*
20.
Hoe zou u de gezondheid van uw dieet omschrijven?
Niet gezond
Over het algemeen gezond
Heel gezond
*
21.
Wat is uw rookstatus?
Nooit gerookt
Voormalig roker
Momenteel rook
*
22.
Heb je ooit recreatieve drugs gebruikt?
Nooit
Meer dan een jaar geleden
Minder dan een jaar geleden
Onzeker
*
23.
Hoe vaak drink je alcohol?
*
24.
Welke lichaamsbeweging doe je meestal in een gemiddelde week?
*
25.
Hoe zou u uw huidige stressniveaus beoordelen?
Hoog
Handelbaar
Veranderlijk
Laag
*
26.
Hoe goed is de steun die je krijgt van familie en vrienden?
Uitstekend
Goed
Adequaat
Arm
Geen
*
27.
Zijn er de afgelopen 12-18 maanden grote veranderingen in uw leven geweest (bijv. thuis, werk, gezin)?
Ja
Nee
*
28.
Heb je angsten of fobieën (anders dan het probleem waarover je me raadpleegt)?
Ja
Nee
*
29.
Wat zijn je doelen voor therapie?
30.
Als je meer dan één doel hebt, wat is dan het belangrijkste?
*
31.
Ik zal je vragen om regelmatig na afspraken naar een audio te luisteren. Hoe zou je het het liefst ontvangen?
Downloaden
USB-/geheugenstick
CD
32.
Als er aanvullende informatie is die u wilt opnemen die niet elders op het formulier past, voeg deze dan hier toe.
*
33.
Overeenkomst
Ik heb deze algemene voorwaarden gelezen en ga ermee akkoord
*
34.
Handtekening (typ uw naam)
image result
Instructies voor sjabloon
Sjabloon voor klantinformatieformulier verzamelt essentiële klantgegevens voor elk bedrijf of elke dienst. Deze gratis sjabloon stroomlijnt de intake door persoonlijke, contact-, medische en toestemmingsinformatie te verzamelen.

Het formulier bevat velden voor naam, adres, e-mailadres, telefoon, contactpersoon voor noodgevallen, huisarts of medische praktijk, huidige medicijnen en diagnosegeschiedenis. Er wordt ook gevraagd naar levensstijl, slaap, middelengebruik, stress, huishouden en therapiedoelen, plus toestemmingsselectievakjes, handtekening en datum.

De sjabloon is geschikt voor klinieken, therapeuten, salons, restaurants en andere bedrijven en is volledig aanpasbaar. Pas branding, lettertypen en vragen aan, voeg je logo toe, schakel integraties in en exporteer reacties naar tools zoals Google Drive of Airtable. U kunt e-mailmeldingen, voorwaardelijke logica en geautomatiseerde workflows inschakelen om follow-up, afsprakenplanning, herinneringen en klantbeheer te vereenvoudigen voor efficiënte praktijkactiviteiten en rapportage.

Klik op "Gebruik deze sjabloon" om vandaag nog te beginnen met het aanpassen en verzamelen van klantgegevens.

Start in 3 eenvoudige stappen

1

Dit sjabloon gebruiken

Klik op "Dit sjabloon gebruiken" om het in SurveyMars te openen. Je kunt het bekijken en testen zonder je te registreren.

2

Pas je enquête aan

Bewerk vragen, upload je logo en stem het ontwerp af op je merk. Maak professionele enquêtes zonder technische kennis.

3

Deel en verzamel reacties

Deel via een link, QR-code of plaats het op je website. Reacties verschijnen direct in je dashboard zodra ze binnenkomen.

Wat onze gebruikers zeggen

Vertrouwd door gebruikers wereldwijd

Bekijk meer G2-reviews
Gerelateerde sjablonen
Alle sjablonen bekijken