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Modello di modulo di consenso per la cura della pelle

Modello di modulo di consenso per la cura della pelle

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Modello di modulo di consenso per trattamenti di cura della pelle

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Problemi cutanei principali[Domanda a scelta multipla]
Acne / Macchie cutanee frequenti
Rughe sottili / Rughe profonde / Invecchiamento cutaneo
Macchie scure / Iperpigmentazione / Tono cutaneo non uniforme
Arrossamento / Rosacea / Capillari rotti
Extrema secchezza / Disidratazione
Pelle molto sensibile / Facilmente irritabile
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Stai attualmente utilizzando uno qualsiasi dei seguenti ingredienti nella tua routine quotidiana?[Domanda a scelta multipla]
Retinolo / Retin-A / Tretinoina / Tazorac
Alfa idrossiacidi (AHA) (es. acido glicolico, lattico, mandelico)
Beta idrossiacidi (BHA) (es. acido salicilico)
Perossido di benzoile
Idrochinone (Creme schiarenti per la pelle)
Nessuno dei precedenti
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Hai assunto Accutane (Isotretinoina) negli ultimi 6-12 mesi?
No
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Patologie mediche e controindicazioni[Domanda a scelta multipla]
Incinta o in allattamento
Storia di herpes labiale / riacutizzazioni di herpes simplex
Eczema attivo, psoriasi o dermatite al viso
Predisposizione a cheloidi
Malattie autoimmuni (es. Lupus, sclerodermia)
Diabete (può influenzare i tempi di guarigione della pelle)
Nessuno dei precedenti
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Hai ricevuto uno qualsiasi di questi trattamenti di recente?[Domanda a scelta multipla]
Ceretta facciale, sugaring o threading (negli ultimi 5 giorni)
Peeling chimico (nelle ultime 2 settimane)
Laser resurfacing cutaneo o IPL (nelle ultime 4 settimane)
Iniettabili cosmetici / Botox / Filler dermici (nelle ultime 2 settimane)
Nessuno dei precedenti
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Hai allergie conosciute? (In particolare ad aspirina, lattice, noci, frutta o profumi sintetici)
Sì (Si prega di specificare)
No
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Consenso informato e dichiarazioni di non responsabilità[Domanda a scelta multipla]
Sono consapevole che i risultati dei trattamenti di cura della pelle variano da persona a persona. Nessun risultato specifico o cura può essere garantito al 100%.
Prendo atto che gli effetti collaterali temporanei possono includere arrossamento, lieve gonfiore, desquamazione, screpolature, bruciore o irritazione, che di solito svaniscono in pochi giorni.
Accetto di seguire le istruzioni di cura post-trattamento fornite dal mio estetista, inclusa l'applicazione quotidiana di SPF 30 e l'evitamento dell'esposizione diretta al sole.
Affermo che tutte le informazioni fornite in questo modulo sono accurate al meglio delle mie conoscenze e non ho omesso alcuna informazione sulla mia storia medica.
*
Acconsenti alla realizzazione di fotografie prima e dopo il trattamento della zona interessata?
Sì, sia per le cartelle cliniche che per scopi di marketing. (Le foto potrebbero essere condivise sui social media, ma su richiesta i miei tratti identificativi / occhi saranno sfocati).
Sì, SOLO per le cartelle cliniche. (Le foto rimarranno strettamente confidenziali nel mio file digitale protetto per tracciare il miglioramento della pelle).
No, non acconsento a nessuna fotografia.
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Istruzioni per il modello

Il modello di modulo di consenso per la cura della pelle è uno strumento professionale di accoglienza pensato per saloni di bellezza, cliniche dermatologiche e studi di cura della pelle per raccogliere informazioni sulla salute dei clienti e ottenere il consenso al servizio prima dei trattamenti viso o estetici.


Copre la storia delle allergie cutanee, le condizioni sensibili, i dati medici in corso e le chiare opzioni di riconoscimento della responsabilità con sezioni semplici di compilazione e a scelta multipla. Personalizza gli articoli di trattamento, i promemoria di controindicazione e le dichiarazioni di responsabilità post-cura per trattamenti viso, peeling e trattamenti di cura della pelle al laser, poi condividi il modulo con i clienti prima degli appuntamenti.


Tutti i moduli inviati proteggono sia i fornitori di servizi che i clienti documentando il consenso informato per tutti i servizi di cura della pelle.


Clicca su "Usa questo modello" per semplificare il processo di accoglienza del tuo salone e standardizzare l'autorizzazione dei servizi di skincare sicura e conforme.

Inizia in 3 semplici passaggi

1

Usa questo modello

Fai clic su "Usa questo modello" per aprirlo in SurveyMars. Puoi visualizzarlo in anteprima e provarlo senza registrarti.

2

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Modifica le domande, carica il tuo logo e adatta il design al tuo brand. Crea sondaggi professionali senza competenze tecniche.

3

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