Templat Formulir Kontak Templat Formulir Informasi Klien

Templat Formulir Informasi Klien

Templat Formulir Informasi Klien

Buat survei dari templat siap pakai dalam 30 detik. Pilih templat, sesuaikan, lalu bagikan dan kumpulkan tanggapan dengan mudah.
4.7/5
di G2
500.000+
Survei yang dibuat
10.000+
Pengguna tim
Gunakan Templat Ini
✓ Gratis selamanya
✓ Tidak memerlukan kartu kredit
✓ Survei, pertanyaan, dan tanggapan tanpa batas
34
Pertanyaan
Gunakan Templat Ini

Templat Formulir Informasi Klien

Formulir detail klien ini mengumpulkan serangkaian pertanyaan terfokus untuk mengumpulkan informasi dari klien Anda. Ini cocok untuk digunakan di seluruh industri — dari restoran hingga bisnis jasa lainnya — dan dapat disesuaikan dengan mengedit bidang, menambahkan logo atau gambar, dan menyesuaikan desain. Pastikan kebijakan privasi Anda jelas sebelum klien mengirimkan formulir. Anda dapat membagikan formulir dengan tautan untuk mengumpulkan tanggapan, lalu melihat hasil dan statistik secara instan. Sesuaikan pertanyaan, font, dan warna, atau tambahkan widget untuk menangkap informasi dengan berbagai cara. Jika Anda menyambungkan formulir ke layanan lain (seperti penyimpanan cloud atau database), Anda dapat mengirim respons secara otomatis dan meninjaunya menggunakan tabel formulir atau alat laporan.
wait loading
*
1.
Saya telah membaca kebijakan privasi dan menyetujui penggunaan data pribadi saya oleh Anda untuk:[Pilihan Ganda]
Memberikan terapi
Menghubungi saya di antara sesi
Memproses pembayaran dan menyimpan catatan
*
2.
Tanda tangan (ketik nama Anda jika mengirimkan secara online)
*
3.
Tanggal penyelesaian
*
4.
Nama depan dan nama keluarga
*
5.
Alamat (termasuk kode pos)
*
6.
Alamat email
*
7.
Nomor telepon terbaik untuk menghubungi Anda
*
8.
Bolehkah saya meninggalkan pesan di nomor itu?
Ya
Tidak
*
9.
Nama dan nomor telepon seseorang untuk dihubungi dalam keadaan darurat
*
10.
Praktik medis mana yang Anda daftarkan?
11.
Bagaimana Anda mendengar tentang layanan saya?
*
12.
Apakah Anda sebelumnya menerima segala bentuk terapi psikologis (misalnya, psikoterapi, konseling)?[Pilihan Ganda]
Ya
Tidak
Yakin
*
13.
Pernahkah Anda didiagnosis dengan salah satu dari berikut ini? (Silakan centang semua yang berlaku)[Pilihan Ganda]
psikosis, gangguan kepribadian atau kesulitan belajar
diabetes tipe 1
epilepsi
gangguan makan yang membutuhkan perhatian medis
masalah kesehatan jangka panjang lainnya (fisik atau psikologis)
tidak satu pun dari hal di atas
*
14.
Apakah Anda saat ini mengonsumsi obat resep?[Pilihan Ganda]
Ya
Tidak
*
15.
Pernahkah Anda memiliki pikiran untuk bunuh diri atau mencoba menyakiti diri sendiri?[Pilihan Ganda]
Ya
Tidak
*
16.
Bagaimana Anda menilai kebiasaan tidur Anda saat ini?
Miskin
Variabel
Bagus
Bagus sekali
*
17.
Siapa yang tinggal di rumah Anda? (Harap cantumkan nama, hubungan dengan Anda, dan usia jika di bawah 18 tahun)
*
18.
Manakah dari berikut ini yang paling menggambarkan situasi Anda saat ini?
Bekerja penuh waktu
Bekerja paruh waktu
Ibu rumah tangga
Pensiun
Lain
*
19.
Apa yang Anda lakukan untuk bersenang-senang atau untuk bersantai?
*
20.
Bagaimana Anda menggambarkan kesehatan diet Anda?
Tidak sehat
Umumnya sehat
Sangat sehat
*
21.
Apa status merokok Anda?
Tidak pernah merokok
Mantan perokok
Saat ini merokok
*
22.
Pernahkah Anda menggunakan obat-obatan rekreasi?
Tidak pernah
Lebih dari setahun yang lalu
Kurang dari setahun yang lalu
Yakin
*
23.
Seberapa sering Anda minum alkohol?
*
24.
Olahraga apa yang biasanya Anda lakukan dalam seminggu rata-rata?
*
25.
Bagaimana Anda menilai tingkat stres Anda saat ini?
Tinggi
Dikelola
Variabel
Rendah
*
26.
Seberapa baik dukungan yang Anda terima dari keluarga dan teman?
Unggul
Bagus
Cukup
Miskin
Tidak
*
27.
Apakah ada perubahan besar dalam hidup Anda selama 12-18 bulan terakhir (misalnya, rumah, pekerjaan, keluarga)?
Ya
Tidak
*
28.
Apakah Anda memiliki ketakutan atau fobia (selain masalah yang Anda konsultasikan dengan saya)?
Ya
Tidak
*
29.
Apa tujuan Anda untuk terapi?
30.
Jika Anda memiliki lebih dari satu tujuan, mana yang paling penting?
*
31.
Saya akan meminta Anda untuk mendengarkan audio secara teratur setelah janji temu. Bagaimana Anda lebih suka menerimanya?
Mengunduh
USB/stik memori
CD
32.
Jika ada informasi tambahan yang ingin Anda sertakan yang tidak cocok di tempat lain pada formulir, silakan tambahkan di sini.
*
33.
Sepakat
Saya telah membaca dan menyetujui syarat dan ketentuan ini
*
34.
Tanda tangan (ketik nama Anda)
image result
Petunjuk Templat
Templat formulir informasi klien mengumpulkan detail klien penting untuk bisnis atau layanan apa pun. Templat gratis ini merampingkan asupan dengan mengumpulkan informasi pribadi, kontak, medis, dan persetujuan.

Formulir tersebut mencakup bidang untuk nama, alamat, email, telepon, kontak darurat, dokter umum atau praktik medis, obat-obatan saat ini, dan riwayat diagnosis. Ini juga menanyakan tentang gaya hidup, tidur, penggunaan zat, stres, tujuan rumah tangga dan terapi, ditambah kotak centang persetujuan, tanda tangan dan tanggal.

Cocok untuk klinik, terapis, salon, restoran, dan bisnis lainnya, template ini sepenuhnya dapat disesuaikan. Sesuaikan branding, font, dan pertanyaan, tambahkan logo Anda, aktifkan integrasi, dan ekspor respons ke alat seperti Google Drive atau Airtable. Anda dapat mengaktifkan pemberitahuan email, logika bersyarat, dan alur kerja otomatis untuk menyederhanakan tindak lanjut, penjadwalan janji temu, pengingat, dan manajemen klien untuk operasi dan pelaporan praktik yang efisien.

Klik "Gunakan Templat Ini" untuk mulai menyesuaikan dan mengumpulkan informasi klien hari ini.

Mulai dalam 3 Langkah Mudah

1

Gunakan Templat Ini

Klik "Gunakan Templat Ini" untuk membukanya di SurveyMars. Anda dapat melihat pratinjau dan mengujinya tanpa perlu mendaftar.

2

Sesuaikan Survei Anda

Edit pertanyaan, unggah logo Anda, dan sesuaikan desain dengan merek Anda. Buat survei profesional tanpa memerlukan keahlian teknis.

3

Bagikan & Kumpulkan Respons

Bagikan melalui tautan, kode QR, atau sematkan di situs web Anda. Respons akan muncul di dasbor Anda segera setelah diterima.

Kata Pengguna Kami

Dipercaya oleh pengguna di seluruh dunia

Lihat Ulasan G2 Lainnya
Templat Terkait
Template Formulir Perlindungan Data
Lihat Templat ➝
Templat Formulir Alamat Kumpulkan
Lihat Templat ➝
Templat Formulir Pertanyaan FAQ
Lihat Templat ➝
Templat Permintaan Situs Web yang Diarsipkan
Lihat Templat ➝
Lihat semua templat