Modèle Formulaires de liste de contrôle Modèle de liste de contrôle pour l’évaluation physique

Modèle de liste de contrôle pour l’évaluation physique

Modèle de liste de contrôle pour l’évaluation physique

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
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Questions
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Modèle de liste de contrôle pour l'évaluation physique

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*
1. Informations personnelles de base
Nom complet
Date de naissance
Taille
Poids
Numéro de téléphone
*
2. État général de la santé physique
Excellent, entièrement en bonne santé sans aucune gêne
Bon, fatigue physique mineure occasionnelle
Moyen, douleurs corporelles fréquentes ou état de sous-santé
Mauvais, présence de symptômes physiques chroniques
*
3. Niveau de la fonction cardio-pulmonaire
Très bon, aucune dyspnée après l'exercice
Normal, légère dyspnée après un exercice modéré
Faible, dyspnée évidente après un exercice léger
Anormal, nécessite un examen médical professionnel
*
4. Mobilité physique quotidienne et flexibilité
Totalement flexible, mouvements des membres libres
Légèrement raide, aucun obstacle au mouvement
Mouvement articulaire limité occasionnellement
Douleur articulaire évidente et restriction de mouvement
*
5. Antécédents de maladies chroniques
Absolument aucune maladie chronique
Uniquement allergie chronique bénigne
Maladie chronique sous-jacente stable
Maladie chronique non contrôlée
*
6. Enregistrement des blessures physiques récentes (dans les 6 derniers mois)
Aucun traumatisme ni blessure sportive
Contusion/entorse mineure guérie
Blessure corporelle bénigne non guérie
Chirurgie grave ou fracture osseuse
*
7. État de la qualité du sommeil
Sommeil de haute qualité, stable et prolongé
Sommeil normal, insomnie occasionnelle
Mauvais sommeil, réveils fréquents
Insomnie sévère et trouble du sommeil
*
8. Situation de prise régulière de médicaments
Aucun traitement médicamenteux à long terme
Utilisation occasionnelle de médicaments d'urgence
Nécessite une prise quotidienne fixe de médicaments
Dépendance médicamenteuse à long terme
*
9. Exercices interdits par le médecin
Aucun sport ni activité interdit
Interdiction des séances d'entraînement de haute intensité
Interdiction des exercices physiques intenses en extérieur
Nécessite uniquement des activités de faible intensité
*
10. Niveau mental et de fatigue récent
Plein d'énergie toute la journée
Fatigue légère après le travail
Fatigue corporelle persistante
Épuisement professionnel grave et épuisement physique
11. Remarques médicales et notes spéciales
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Instructions du modèle

Le modèle de checklist pour l’évaluation physique est un outil de dépistage de santé simplifié, adapté aux entraîneurs de gym, aux administrateurs RH d’entreprise, aux infirmiers scolaires et aux superviseurs de programmes sportifs afin de consigner systématiquement les conditions physiques personnelles.


Il propose des champs standardisés suivant les niveaux vitaux de forme physique, les antécédents de blessures, les maladies chroniques, la qualité du sommeil et les restrictions d’activité, avec des options claires et sélectionnables pour une exécution rapide.


Ajustez les éléments d’évaluation pour correspondre aux contrôles de bien-être des employés, aux dépistages pré-entraînement des athlètes ou au suivi régulier de la santé personnelle, puis distribuez numériquement pour recueillir instantanément des données de santé unifiées.


Tous les dossiers collectés aident à organiser des plans d’entraînement sûrs, des arrangements de bien-être au travail et des suivis médicaux ciblés.


Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour simplifier les flux de travail d’évaluation physique et maintenir sans effort des dossiers d’évaluation de santé complets et organisés.

Démarrez en 3 étapes simples

1

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Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

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