Modèle Formulaires de contact Modèle de formulaire d’information sur le client

Modèle de formulaire d’information sur le client

Modèle de formulaire d’information sur le client

Créez une enquête à partir d’un modèle prêt à l’emploi en 30 secondes. Choisissez un modèle, personnalisez-le, puis partagez-le et collectez les réponses facilement.
4.7/5
sur G2
500 000+
Questionnaire créé
10 000+
utilisateurs de l'équipe
Utiliser ce modèle
✓ Gratuit pour toujours
✓ Aucune carte de crédit requise
✓ Enquêtes, questions et réponses illimitées
34
Questions
Utiliser ce modèle

Modèle de formulaire d’information sur le client

Ce formulaire de coordonnées client rassemble un ensemble ciblé de questions pour recueillir des informations auprès de vos clients. Il convient à toutes les industries, des restaurants à d’autres entreprises de services, et peut être personnalisé en modifiant des champs, en ajoutant des logos ou des images et en ajustant le design. Assurez-vous que votre politique de confidentialité est claire avant que les clients ne soumettent le formulaire. Vous pouvez partager le formulaire avec un lien pour collecter des réponses, puis afficher instantanément les résultats et les statistiques. Personnalisez les questions, les polices et les couleurs, ou ajoutez des widgets pour capturer des informations de différentes manières. Si vous connectez le formulaire à d’autres services (tels que le stockage dans le cloud ou les bases de données), vous pouvez envoyer automatiquement des réponses et les examiner à l’aide de tableaux de formulaires ou d’outils de rapport.
wait loading
*
1.
J’ai lu la politique de confidentialité et je consens à ce que vous utilisiez mes données personnelles pour :[Cases à cocher]
fournir des services thérapeutiques ;
me contacter entre les séances
le traitement des paiements et la tenue des registres ;
*
2.
Signature (entrez votre nom si vous soumettez en ligne)
*
3.
Date d’achèvement
*
4.
Nom et prénom
*
5.
Adresse (y compris le code postal)
*
6.
Adresse courriel
*
7.
Meilleur numéro de téléphone pour vous joindre
*
8.
Puis-je laisser un message à ce numéro ?
Oui
Non
*
9.
Nom et numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence
*
10.
Dans quel cabinet médical êtes-vous inscrit ?
11.
Comment avez-vous entendu parler de mon service ?
*
12.
Avez-vous déjà reçu une forme de thérapie psychologique (p. ex., psychothérapie, counseling) ?[Cases à cocher]
Oui
Non
Incertain
*
13.
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de l’un des symptômes suivants ? (Veuillez cocher toutes les cases qui s’appliquent)[Cases à cocher]
une psychose, un trouble de la personnalité ou une difficulté d’apprentissage
Diabète de type 1
épilepsie
un trouble de l’alimentation nécessitant des soins médicaux ;
d’autres problèmes de santé à long terme (physiques ou psychologiques)
aucune de ces réponses
*
14.
Prenez-vous actuellement des médicaments sur ordonnance ?[Cases à cocher]
Oui
Non
*
15.
Avez-vous déjà eu des pensées suicidaires ou tenté de vous faire du mal ?[Cases à cocher]
Oui
Non
*
16.
Comment évalueriez-vous vos habitudes de sommeil actuelles ?
Pauvre
Variable
Bon
Très bien
*
17.
Qui vit dans votre ménage ? (Veuillez énumérer les noms, votre lien de parenté et votre âge si vous avez moins de 18 ans)
*
18.
Lequel des énoncés suivants décrit le mieux votre situation actuelle ?
Employé à temps plein
Employé à temps partiel
Ménagère
Retraité
Autre
*
19.
Que faites-vous pour vous amuser ou pour vous détendre ?
*
20.
Comment décririez-vous la santé de votre alimentation ?
Pas sain
Généralement sain
Très sain
*
21.
Quel est votre statut tabagique ?
Jamais fumé
Ancien fumeur
Fume actuellement
*
22.
Avez-vous déjà consommé des drogues récréatives ?
Jamais
Il y a plus d’un an
Il y a moins d’un an
Incertain
*
23.
À quelle fréquence buvez-vous de l’alcool ?
*
24.
Quel exercice faites-vous habituellement au cours d’une semaine moyenne ?
*
25.
Comment évaluez-vous votre niveau de stress actuel ?
Haut
Gérable
Variable
Bas
*
26.
Quelle est la qualité du soutien que vous recevez de votre famille et de vos amis ?
Excellente
Bon
Adéquat
Pauvre
Aucun
*
27.
Y a-t-il eu des changements majeurs dans votre vie au cours des 12 à 18 derniers mois (p. ex., maison, travail, famille) ?
Oui
Non
*
28.
Avez-vous des peurs ou des phobies (autres que le problème sur lequel vous me consultez) ?
Oui
Non
*
29.
Quels sont vos objectifs en matière de thérapie ?
30.
Si vous avez plus d’un objectif, lequel est le plus important ?
*
31.
Je vous demanderai d’écouter un audio régulièrement après les rendez-vous. Comment préféreriez-vous le recevoir ?
Télécharger
USB/clé USB
CD
32.
S’il y a des informations supplémentaires que vous aimeriez inclure et qui ne rentrent pas ailleurs sur le formulaire, veuillez les ajouter ici.
*
33.
Accord
J’ai lu et j’accepte ces termes et conditions
*
34.
Signature (tapez votre nom)
image result
Instructions du modèle
Le modèle de formulaire d’information sur le client recueille des informations essentielles sur le client pour toute entreprise ou service. Ce modèle gratuit simplifie l’admission en recueillant des informations personnelles, de contact, médicales et de consentement.

Le formulaire comprend des champs pour le nom, l’adresse, l’adresse e-mail, le téléphone, le contact d’urgence, le médecin généraliste ou le cabinet médical, les médicaments actuels et l’historique du diagnostic. Il pose également des questions sur le mode de vie, le sommeil, la consommation de substances, le stress, les objectifs ménagers et thérapeutiques, ainsi que les cases à cocher du consentement, la signature et la date.

Adapté aux cliniques, thérapeutes, salons, restaurants et autres entreprises, le modèle est entièrement personnalisable. Ajustez l’image de marque, les polices et les questions, ajoutez votre logo, activez les intégrations et exportez les réponses vers des outils tels que Google Drive ou Airtable. Vous pouvez activer les notifications par e-mail, la logique conditionnelle et les flux de travail automatisés pour simplifier le suivi, la prise de rendez-vous, les rappels et la gestion des clients pour des opérations de cabinet et des rapports efficaces.

Cliquez sur « Utiliser ce modèle » pour commencer à personnaliser et à recueillir des informations sur les clients dès aujourd’hui.

Démarrez en 3 étapes simples

1

Utiliser ce modèle

Cliquez sur "Utiliser ce modèle" pour l’ouvrir dans SurveyMars. Vous pouvez le prévisualiser et le tester sans inscription.

2

Personnalisez votre enquête

Modifiez les questions, importez votre logo et adaptez le design à votre marque. Créez des enquêtes professionnelles sans compétences techniques.

3

Partagez et collectez les réponses

Partagez-la par lien ou code QR, ou intégrez-la à votre site web. Les réponses apparaissent dans votre tableau de bord dès leur arrivée.

Ce que disent nos utilisateurs

Adopté par des utilisateurs du monde entier

Voir plus d’avis G2
Modèles similaires
Voir tous les modèles