Vorlage Einverständnisformulare Vorlage für das Einwilligungsformular für Hautpflege

Vorlage für das Einwilligungsformular für Hautpflege

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Vorlage für Einwilligungsformular für Hautpflege

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Haupthautprobleme [Kontrollkästchen]
Akne / Regelmäßige Hautunreinheiten
Feine Linien / Falten / Hautalterung
Dunkle Flecken / Hyperpigmentierung / Unregelmäßiger Hautton
Rötung / Rosazea / Gebrochene Kapillaren
Extreme Trockenheit / Austrocknung
Hohe Empfindlichkeit / Leicht reizbar
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Verwenden Sie derzeit eine der folgenden Inhaltsstoffe in Ihrer täglichen Routine? [Kontrollkästchen]
Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazarot
Alpha-Hydroxysäuren (AHAs) (z. B. Glykol-, Milch-, Mandelsäure)
Beta-Hydroxysäuren (BHAs) (z. B. Salicylsäure)
Benzoylperoxid
Hydrochinon (Hautaufhellungscremes)
Keine der genannten
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Haben Sie in den letzten 6 bis 12 Monaten Accutane (Isotretinoin) eingenommen?
Ja
Nein
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Medizinische Zustände & Kontraindikationen [Kontrollkästchen]
Schwanger oder derzeit stillend
Geschichte von Lippenherpes / Herpes-Simplex-Ausbrüchen
Aktives Ekzem, Psoriasis oder Dermatitis im Gesicht
Neigung zu Keloide Narbenbildung
Autoimmunerkrankung (z. B. Lupus, Sklerodermie)
Diabetes (Kann die Heilung der Haut beeinträchtigen)
Keine der genannten
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Haben Sie kürzlich eine dieser Behandlungen erhalten? [Kontrollkästchen]
Gesichtswachs, Zuckerung oder Fädenenthaarung (in den letzten 5 Tagen)
Chemisches Peeling (in den letzten 2 Wochen)
Laserhauterneuerung oder IPL (in den letzten 4 Wochen)
Kosmetische Injektionen / Botox / Dermal Filler (in den letzten 2 Wochen)
Keine der genannten
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Haben Sie bekannte Allergien? (Insbesondere gegen Aspirin, Latex, Nüsse, Früchte oder synthetische Duftstoffe)
Ja (Bitte angeben)
Nein
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Aufgeklärte Einwilligung & Haftungsausschluss [Kontrollkästchen]
Ich verstehe, dass die Ergebnisse von Hautpflegebehandlungen individuell variieren. Kein spezifisches Ergebnis oder Heilung kann zu 100 % garantiert werden.
Ich nehme zur Kenntnis, dass vorübergehende Nebenwirkungen Rötung, leichte Schwellung, Schuppung, Hautabschälung, Stechen oder Reizung umfassen können, die normalerweise innerhalb weniger Tage abklingen.
Ich stimme zu, die Pflegeanweisungen nach der Behandlung von meiner Kosmetikerin einzuhalten, einschließlich der täglichen Anwendung von LSF 30 und der Vermeidung direkter Sonneneinstrahlung.
Ich bestätige, dass alle Angaben in diesem Formular nach bestem Wissen korrekt sind und ich keine medizinische Geschichte zurückgehalten habe.
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Stimmen Sie zu, dass Vorher-Nachher-Fotos von Ihrem Behandlungsbereich aufgenommen werden?
Ja, sowohl für klinische Akten als auch für Marketingzwecke. (Fotos können in sozialen Medien geteilt werden, aber auf Anfrage werden meine Augen/erkennbaren Merkmale unkenntlich gemacht).
Ja, NUR für klinische Aufzeichnungen. (Fotos bleiben streng vertraulich in meiner sicheren digitalen Akte zur Verfolgung des Hautfortschritts).
Nein, ich stimme keiner Aufnahme von Fotos zu.
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Datum der Unterschrift
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Vorlagenanleitung

Das Vorlage für das Einwilligungsformular für Hautpflege ist ein professionelles Aufnahmetool, das für Schönheitssalons, Dermatologiekliniken und Hautpflegestudios entwickelt wurde, um Gesundheitsinformationen der Klienten zu sammeln und die Zustimmung der Dienstleistung vor Gesichts- oder Schönheitsbehandlungen zu sichern.


Es behandelt Hautallergie-Vorgeschichte, sensible Erkrankungen, laufende Medikamentenakten und klare Haftungsnachweisoptionen mit einfachen Ausfüll- und Multiple-Choice-Abschnitten. Passen Sie Behandlungsartikel, Erinnerungen an Kontraindikationen und Haftungserklärungen nach der Behandlung für Gesichtsbehandlungen, Peelings und Laser-Hautpflegeverfahren an und teilen Sie das Formular dann vor den Terminen mit den Klienten.


Alle eingereichten Formulare schützen sowohl Dienstleister als auch Kunden, indem sie eine informierte Einwilligung für alle Hautpflegeleistungen dokumentieren.


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