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尊巴病史表格模板

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Zumba 醫療歷史表格範本

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1.
全名
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出生日期
3.
電話號碼
4.
電子郵件地址
5.
請指明以下任何適用於您或直系親屬的情況:[多選題]
哮喘
癌症
心臟病
糖尿病
高血壓
精神疾病
癲癇
無
6.
您是否曾被診斷出以下任何病症?[多選題]
高血壓
糖尿病
骨折
心臟問題
腎臟問題
肌肉受傷
頭部受傷
癌症
關節炎
疝氣
肺部問題或哮喘
甲狀腺問題
血液疾病
過敏
骨質疏鬆症
纖維肌痛或 ME
多發性硬化症
抑鬱症
以上皆非
7.
您目前是否有以下任何症狀?[多選題]
胸痛
呼吸系統症狀
心血管症狀
血液問題
淋巴系統問題
神經系統症狀
精神症狀
胃腸道症狀
泌尿系統症狀
體重增加
體重減輕
肌肉骨骼問題
背部、頸部或肩部疼痛
壓力
喉嚨痛
甲狀腺相關症狀
以上皆非
8.
您目前是否正在服用任何處方藥?
是
否
9.
您目前是否正在使用任何非處方藥?
是
否
10.
您在過去五年內是否進行過任何手術?
是
否
11.
您是否有昏厥的歷史?
從未
很少
是
否,但我有時感到頭暈
12.
您在有氧運動期間是否有胸痛、緊繃或呼吸困難?
是
否
很少
13.
如果您有健康相關的有氧運動禁忌,您的醫生是否批准您進行間歇性有氧訓練?
是
否
不確定
不適用
14.
您目前是否使用煙草或有吸煙歷史?
是
否
很少
15.
您目前是否懷孕或在過去六個月內生產過?
是
否
不確定
不適用
16.
您多久飲用一次酒精?
每日
每週
每月
偶爾
從未
17.
職業
18.
您之前是否參加過 Zumba 或類似的課程?
是
偶爾
從未
19.
請選擇最能描述您當前活動水平的選項:
高度活躍(重體力勞動、運動員或每日訓練/有氧)
中度活躍(除了日常活動外,每週運動 3-4 次)
低至中度活動(每週 1-2 次運動)
大多數時間久坐(幾乎不運動)
其他
20.
您是如何得知這個 Zumba 課程的?
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模板介紹
尊巴病史表格範本可協助教師和醫療保健提供者從課程參與者那裡收集基本的健康和活動資訊。使用此表格來評估風險、記錄先前的條件,並支持為舞者和健身房會員提供安全、個性化的尊巴舞課程。

此模板捕獲個人詳細信息(姓名、出生日期、聯繫方式)、家族史、診斷狀況、當前症狀、藥物、手術、昏厥或胸痛史、懷孕狀況、酒精和煙草使用、職業、活動水平以及以前的尊巴舞經驗。大多數問題都提供清晰的複選框選項以快速回答。

該表格非常適合醫生、健身教練和健身房工作人員,可以使用照片或徽標、調整後的問題和可選的進度條進行定制——所有這些都無需編碼。它有助於防止受傷,支持更安全的課程規劃、準確的記錄保存以及必要時的醫療轉診。

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