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尊巴病史表格模板

尊巴病史表格模板

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尊巴医疗历史表格模板

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1.
全名
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出生日期
3.
电话号码
4.
电子邮件地址
5.
请指明以下任何适用于您或直系亲属的情况:[多选题]
哮喘
癌症
心脏病
糖尿病
高血压
精神疾病
癫痫
无
6.
您是否曾被诊断为以下任何疾病?[多选题]
高血压
糖尿病
骨折
心脏问题
肾脏问题
肌肉损伤
头部损伤
癌症
关节炎
疝气
肺部问题或哮喘
甲状腺问题
血液疾病
过敏
骨质疏松
纤维肌痛或ME
多发性硬化症
抑郁症
以上皆不是
7.
您目前是否有以下任何症状?[多选题]
胸痛
呼吸系统症状
心血管症状
血液学问题
淋巴系统问题
神经系统症状
精神症状
消化系统症状
泌尿系统症状
体重增加
体重减轻
肌肉骨骼问题
背部、颈部或肩部疼痛
压力
喉咙痛
甲状腺相关症状
以上皆不是
8.
您目前是否在服用任何处方药?
是
否
9.
您目前是否在使用任何非处方药?
是
否
10.
您在过去五年内是否接受过任何手术?
是
否
11.
您是否有晕厥的历史?
从未
很少
是
否,但我有时感到头晕
12.
您在有氧运动期间是否感到胸痛、紧绷或呼吸困难?
是
否
很少
13.
如果您有健康相关的有氧运动禁忌,您的医生是否批准您进行间歇性有氧训练?
是
否
不确定
不适用
14.
您目前是否使用烟草或有吸烟历史?
是
否
很少
15.
您目前是否怀孕或在过去六个月内分娩?
是
否
不确定
不适用
16.
您多久饮用一次酒精?
每日
每周
每月
偶尔
从未
17.
职业
18.
您之前是否参加过尊巴或类似课程?
是
偶尔
从未
19.
请选择最能描述您当前活动水平的选项:
高度活跃(重体力劳动、运动员或每日训练/有氧)
中等活跃(除了日常活动外,每周锻炼3-4次)
低至中等活动(每周1-2次锻炼)
大部分时间久坐(几乎没有规律锻炼)
其他
20.
您是如何得知这个尊巴课程的?
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模板介绍
尊巴舞病史表单模板可帮助教师和医疗保健提供者从课程参与者那里收集基本的健康和活动信息。使用此表格可以评估风险、记录先前的情况,并支持为舞者和健身房会员提供安全、个性化的尊巴舞课程。

该模板捕获个人详细信息(姓名、出生日期、联系方式)、家族史、诊断条件、当前症状、药物、手术、昏厥或胸痛史、怀孕状况、酒精和烟草使用、职业、活动水平和以前的尊巴舞经验。大多数问题都提供清晰的复选框选项以快速回答。

该表格非常适合医生、健身教练和健身房工作人员,可以使用照片或徽标、调整后的问题和可选的进度条进行自定义 - 所有这些都无需编码。它有助于防止受伤,支持更安全的课程计划、准确的记录保存以及必要时的医疗转诊。

点击 使用此模板 开始使用此免费模板,并在几秒钟内创建专业的 Zumba 病史表并轻松跟踪回复。

3 个简单步骤即可开始

1

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点击“使用此模板”即可在 SurveyMars 中打开。无需注册,也能预览和测试。

2

自定义您的问卷

编辑题目、上传 Logo,并将设计调整为符合您的品牌。无需技术能力,也能创建专业问卷。

3

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