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医生证明表模板

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医疗机构名称
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医生姓名
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医疗问诊日期
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患者全名
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患者出生日期
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患者年龄
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简要临床医学评估
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患者主要疾病/伤情/主诉
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患者是否适合工作/上学？
是
否（需要休假）
仅限受限职责
建议休假开始日期（如适用）
建议休假结束日期（如适用）
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是否需要后续复诊？
是
否
待定
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签名
请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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医疗服务提供者签名日期
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