Szablon Formularze zgody Szablon formularza zgody na pielęgnację skóry

Szablon formularza zgody na pielęgnację skóry

Szablon formularza zgody na pielęgnację skóry

Utwórz ankietę z gotowego szablonu w 30 sekund. Wybierz szablon, dostosuj go, udostępnij i łatwo zbieraj odpowiedzi.
4.7/5
na G2
500 000+
Ankieta utworzona
10 000+
użytkowników zespołu
Użyj tego szablonu
Darmowy na zawsze
Nie wymaga karty kredytowej
Nieograniczone ankiety, pytania i odpowiedzi
14
Pytania
Użyj tego szablonu

Szablon formularza zgody na pielęgnację skóry

wait loading
*
Imię i nazwisko
*
Data urodzenia
*
Adres e-mail
*
Numer telefonu
*
Główne problemy skórne [Pola wyboru]
Trądzik / częste wypryski
Drobne linie / zmarszczki / oznaki starzenia
Ciemne plamy / hiperpigmentacja / nierówny koloryt
Zaczerwienienie / trądzik różowaty / pęknięte naczynka
Ekstremalna suchość / odwodnienie
Wysoka wrażliwość / łatwo podrażniona skóra
*
Czy obecnie używasz któregokolwiek z poniższych składników w swojej codziennej pielęgnacji? [Pola wyboru]
Retinol / Retin-A / Tretinoina / Tazorac
Alfa-hydroksykwasy (AHA) (np. kwas glikolowy, mlekowy, migdałowy)
Beta-hydroksykwasy (BHA) (np. kwas salicylowy)
Nadtlenek benzoilu
Hydrochinon (kremy do wybielania skóry)
Żaden z powyższych
*
Czy przyjmowałeś/przyjmowałaś Accutane (Izotretinoinę) w ciągu ostatnich 6 do 12 miesięcy?
Tak
Nie
*
Choroby medyczne i przeciwwskazania [Pola wyboru]
Ciąża lub karmienie piersią
Historia opryszczki / nawroty opryszczki wargowej
Aktywny egzema, łuszczyca lub zapalenie skóry na twarzy
Skłonność do blizn keloidowych
Choroba autoimmunologiczna (np. toczeń, twardzina skóry)
Cukrzyca (może wpływać na tempo gojenia skóry)
Żaden z powyższych
*
Czy przeszedłeś/przeszłaś którykolwiek z tych zabiegów niedawno? [Pola wyboru]
Woskowanie twarzy, cukrowanie lub nićowanie (w ciągu ostatnich 5 dni)
Peeling chemiczny (w ciągu ostatnich 2 tygodni)
Laserowe odnawianie skóry lub IPL (w ciągu ostatnich 4 tygodni)
Zabiegi z użyciem wstrzykiwań kosmetycznych / Botox / wypełniacze skórne (w ciągu ostatnich 2 tygodni)
Żaden z powyższych
*
Czy masz jakiekolwiek znane alergie? (W szczególności na aspirynę, lateks, orzechy, owoce lub syntetyczne zapachy)
Tak (proszę sprecyzować)
Nie
*
Świadoma zgoda i zastrzeżenia [Pola wyboru]
Rozumiem, że rezultaty zabiegów pielęgnacyjnych różnią się w zależności od osoby. Żaden konkretny wynik ani wyleczenie nie mogą być w 100% zagwarantowane.
Przyjmuję do wiadomości, że przejściowe efekty uboczne mogą obejmować zaczerwienienie, łagodny obrzęk, łuszczenie się, łuszczenie, pieczenie lub podrażnienie, które zwykle ustępują w ciągu kilku dni.
Zgadzam się przestrzegać instrukcji pielęgnacji po zabiegu przekazanych przez mojego kosmetyczkę, w tym codziennego stosowania kremu z filtrem SPF 30 i unikania bezpośredniej ekspozycji na słońce.
Potwierdzam, że wszystkie informacje podane w tym formularzu są zgodne z moją najlepszą wiedzą i nie ukryłem/ukryłam żadnych informacji dotyczących historii medycznej.
*
Czy wyrażasz zgodę na wykonanie zdjęć porównawczych obszaru poddanego zabiegowi przed i po?
Tak, zarówno do dokumentacji klinicznej, jak i do celów marketingowych. (Zdjęcia mogą być udostępniane w mediach społecznościowych, ale na prośbę oceny/cechy identyfikujące zostaną zamazane).
Tak, TYLKO do dokumentacji klinicznej. (Zdjęcia pozostaną ściśle poufne w moim bezpiecznym pliku cyfrowym do śledzenia postępów pielęgnacji skóry).
Nie, nie wyrażam zgody na jakiekolwiek zdjęcia.
*

Podpis

Proszę rysować w prostokątnym obszarze poniżej
WyczyśćCofnijGumkaPotwierdź i prześlij
*
Data podpisania
image result
Instrukcje szablonu

Szablon formularza zgody na pielęgnację skóry to profesjonalne narzędzie do przyjęcia stworzone dla salonów piękności, klinik dermatologicznych i studiów pielęgnacji skóry, aby zbierać informacje zdrowotne klientów i uzyskać zgodę na usługę przed zabiegami na twarz lub kosmetykami.


Obejmuje historię alergii skórnych, wrażliwe schorzenia, bieżącą dokumentację lekową oraz jasne opcje przyznania się do odpowiedzialności poprzez proste uzupełnienia i pytania wielokrotnego wyboru. Dostosuj elementy zabiegu, przypomnienia o przeciwwskazaniach oraz oświadczenia odpowiedzialności po zabiegach związanych z zabiegami na twarz, peelingami i zabiegami laserowymi, a następnie udostępnij formularz klientom przed wizytą.


Wszystkie złożone formularze chronią zarówno świadczeniodawców usług, jak i klientów, dokumentując świadomą zgodę na wszystkie usługi pielęgnacyjne.


Kliknij "Użyj tego szablonu", aby usprawnić proces przyjmowania do salonu i ujednolicić bezpieczną, zgodną z przepisami autoryzację usług pielęgnacyjnych do pielęgnacji skóry.

Zacznij w 3 prostych krokach

1

Użyj tego szablonu

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby otworzyć go w SurveyMars. Możesz go obejrzeć i przetestować bez rejestracji.

2

Dostosuj swoją ankietę

Edytuj pytania, prześlij logo i dopasuj wygląd do swojej marki. Twórz profesjonalne ankiety bez wiedzy technicznej.

3

Udostępniaj i zbieraj odpowiedzi

Udostępnij przez link, kod QR lub osadź na swojej stronie. Odpowiedzi pojawią się w panelu od razu po przesłaniu.

Co mówią nasi użytkownicy

Zaufały nam osoby z całego świata

Zobacz więcej opinii na G2
Powiązane szablony
Zobacz wszystkie szablony