Szablon Formularze kontaktowe Szablon formularza informacyjnego dla klienta

Szablon formularza informacyjnego dla klienta

Szablon formularza informacyjnego dla klienta

Utwórz ankietę z gotowego szablonu w 30 sekund. Wybierz szablon, dostosuj go, udostępnij i łatwo zbieraj odpowiedzi.
4.7/5
na G2
500 000+
Ankieta utworzona
10 000+
użytkowników zespołu
Użyj tego szablonu
✓ Darmowy na zawsze
✓ Nie wymaga karty kredytowej
✓ Nieograniczone ankiety, pytania i odpowiedzi
34
Pytania
Użyj tego szablonu

Szablon formularza informacyjnego dla klienta

Ten formularz szczegółów klienta zbiera ukierunkowany zestaw pytań w celu zebrania informacji od klientów. Nadaje się do użytku w różnych branżach — od restauracji po inne firmy usługowe — i można go dostosować, edytując pola, dodając logo lub obrazy i dostosowując projekt. Upewnij się, że Twoja polityka prywatności jest jasna, zanim klienci prześlą formularz. Możesz udostępnić formularz za pomocą linku, aby zbierać odpowiedzi, a następnie natychmiast przeglądać wyniki i statystyki. Dostosuj pytania, czcionki i kolory lub dodaj widżety, aby przechwytywać informacje na różne sposoby. Jeśli połączysz formularz z innymi usługami (takimi jak magazyn w chmurze lub bazy danych), możesz automatycznie wysyłać odpowiedzi i przeglądać je za pomocą tabel formularzy lub narzędzi do raportowania.
wait loading
*
1.
Zapoznałem się z polityką prywatności i wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych w celu:[Pola wyboru]
Prowadzenie terapii
Kontaktowanie się ze mną między sesjami
Przetwarzanie płatności i prowadzenie ewidencji
*
2.
Podpis (wpisz swoje imię i nazwisko, jeśli przesyłasz online)
*
3.
Data zakończenia
*
4.
Imię i nazwisko
*
5.
Adres (w tym kod pocztowy)
*
6.
Adres e-mail
*
7.
Najlepszy numer telefonu, pod którym możesz się z Tobą skontaktować
*
8.
Czy mogę zostawić wiadomość pod tym numerem?
Tak
Nie
*
9.
Imię i nazwisko oraz numer telefonu osoby, z którą należy się skontaktować w nagłych wypadkach
*
10.
W jakiej praktyce lekarskiej jesteś zarejestrowany/a?
11.
Skąd dowiedziałeś się o mojej usłudze?
*
12.
Czy korzystałeś wcześniej z jakiejkolwiek formy terapii psychologicznej (np. psychoterapii, poradnictwa)?[Pola wyboru]
Tak
Nie
Pewien
*
13.
Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie którąkolwiek z poniższych chorób? (Proszę zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi)[Pola wyboru]
psychoza, zaburzenie osobowości lub trudności w uczeniu się
Cukrzyca typu 1
padaczka
zaburzenie odżywiania, które wymagało pomocy medycznej
inne długoterminowe problemy zdrowotne (fizyczne lub psychiczne)
Żadne z powyższych
*
14.
Czy obecnie przyjmujesz jakieś leki na receptę?[Pola wyboru]
Tak
Nie
*
15.
Czy kiedykolwiek miałeś myśli samobójcze lub próbowałeś się zaszkodzić?[Pola wyboru]
Tak
Nie
*
16.
Jak oceniłbyś swoje obecne nawyki związane ze snem?
Biedny
Zmienna
Dobry
Bardzo dobrze
*
17.
Kto mieszka w Twoim gospodarstwie domowym? (Proszę podać imiona i nazwiska, pokrewieństwo z Tobą i wiek, jeśli masz mniej niż 18 lat)
*
18.
Które z poniższych stwierdzeń najlepiej opisuje Twoją obecną sytuację?
Zatrudniony w pełnym wymiarze czasu pracy
Zatrudnienie w niepełnym wymiarze czasu pracy
Gospodyni domowa
Emerytowany
Inny
*
19.
Co robisz dla przyjemności lub dla relaksu?
*
20.
Jak opisałbyś zdrowotność swojej diety?
Niezdrowe
Ogólnie zdrowy
Bardzo zdrowy
*
21.
Jaki jest Twój status palenia?
Nigdy nie palił
Były palacz
Obecnie dym tytoniowy
*
22.
Czy kiedykolwiek używałeś narkotyków rekreacyjnych?
Nigdy
Ponad rok temu
Niecały rok temu
Pewien
*
23.
Jak często pijesz alkohol?
*
24.
Jakie ćwiczenia zwykle wykonujesz w ciągu przeciętnego tygodnia?
*
25.
Jak oceniłbyś swój obecny poziom stresu?
Wysoki
Zarządzaniu
Zmienna
Niski
*
26.
Jak dobre jest wsparcie, które otrzymujesz od rodziny i przyjaciół?
Doskonałe
Dobry
Adekwatny
Biedny
Żaden
*
27.
Czy w ciągu ostatnich 12-18 miesięcy zaszły jakieś większe zmiany w Twoim życiu (np. w domu, pracy, rodzinie)?
Tak
Nie
*
28.
Czy masz jakieś lęki lub fobie (poza kwestią, w której się ze mną konsultujesz)?
Tak
Nie
*
29.
Jakie są Twoje cele terapii?
30.
Jeśli masz więcej niż jeden cel, który jest najważniejszy?
*
31.
Poproszę Cię o regularne słuchanie dźwięku po spotkaniach. W jaki sposób wolałbyś go otrzymać?
Pobierać
USB/pamięć przenośna
Płyta CD
32.
Jeśli są jakieś dodatkowe informacje, które chciałbyś zamieścić, a które nie zmieściły się w innym miejscu formularza, dodaj je tutaj.
*
33.
Umowa
Przeczytałem i zgadzam się z niniejszymi warunkami i postanowieniami
*
34.
Podpis (wpisz swoje imię i nazwisko)
image result
Instrukcje szablonu
Szablon formularza informacyjnego dla klienta zbiera niezbędne dane klienta dla dowolnej firmy lub usługi. Ten bezpłatny szablon usprawnia przyjmowanie danych, gromadząc informacje osobowe, kontaktowe, medyczne i dotyczące zgody.

Formularz zawiera pola na imię i nazwisko, adres, adres e-mail, telefon, kontakt w nagłych wypadkach, lekarza rodzinnego lub przychodnię lekarską, aktualne leki i historię diagnozy. również o styl życia, sen, używanie substancji, stres, cele domowe i terapeutyczne, a także pola wyboru zgody, podpis i datę.

Odpowiedni dla klinik, terapeutów, salonów, restauracji i innych firm, szablon jest w pełni konfigurowalny. Dostosuj branding, czcionki i pytania, dodaj swoje logo, włącz integracje i eksportuj odpowiedzi do narzędzi takich jak Dysk Google czy Airtable. Możesz włączyć powiadomienia e-mail, logikę warunkową i zautomatyzowane przepływy pracy, aby uprościć działania następcze, planowanie spotkań, przypomnienia i zarządzanie klientami w celu wydajnego działania praktyki i raportowania.

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby już dziś rozpocząć dostosowywanie i zbieranie informacji o klientach.

Zacznij w 3 prostych krokach

1

Użyj tego szablonu

Kliknij "Użyj tego szablonu", aby otworzyć go w SurveyMars. Możesz go obejrzeć i przetestować bez rejestracji.

2

Dostosuj swoją ankietę

Edytuj pytania, prześlij logo i dopasuj wygląd do swojej marki. Twórz profesjonalne ankiety bez wiedzy technicznej.

3

Udostępniaj i zbieraj odpowiedzi

Udostępnij przez link, kod QR lub osadź na swojej stronie. Odpowiedzi pojawią się w panelu od razu po przesłaniu.

Co mówią nasi użytkownicy

Zaufały nam osoby z całego świata

Zobacz więcej opinii na G2
Powiązane szablony
Zobacz wszystkie szablony