Sjabloon Toestemmingsformulieren Sjabloon voor huidverzorgingstoestemmingsformulier

Sjabloon voor huidverzorgingstoestemmingsformulier

Sjabloon voor huidverzorgingstoestemmingsformulier

Maak in 30 seconden een enquête vanuit een kant-en-klaar sjabloon. Kies een sjabloon, pas het aan, deel het en verzamel eenvoudig reacties.
4.7/5
op G2
500,000+
Enquête aangemaakt
10,000+
Teamgebruikers
Dit sjabloon gebruiken
Voor altijd gratis
Geen creditcard vereist
Onbeperkte enquêtes, vragen en antwoorden
14
Vragen
Dit sjabloon gebruiken

Sjabloon voor Toestemmingsformulier voor Huidverzorging

wait loading
*
Volledige Naam
*
Geboortedatum
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Primaire Huidproblemen [Selectievakken]
Acne / Regelmatige onzuiverheden
Fijne lijntjes / Rimpels / Veroudering
Donkere vlekken / Hyperpigmentatie / Ongelijkmatige teint
Roodheid / Rosacea / Gebroken capillairen
Extreme droogheid / Uitdroging
Zeer gevoelige huid / Gemakkelijk geïrriteerd
*
Gebruikt u momenteel een van de volgende ingrediënten in uw dagelijkse routine? [Selectievakken]
Retinol / Retin-A / Tretinoïne / Tazorac
Alfa-hydroxyzuren (AHA's) (bv. Glycolzuur, Melkzuur, Mandelzuur)
Bèta-hydroxyzuren (BHA's) (bv. Salicylzuur)
Benzoylperoxide
Hydrochinon (Huidverlichtende crèmes)
Geen van bovenstaande
*
Heeft u Accutane (Isotretinoïne) gebruikt in de afgelopen 6 tot 12 maanden?
Ja
Nee
*
Medische Aandoeningen & Contra-indicaties [Selectievakken]
Zwanger of geeft momenteel borstvoeding
Geschiedenis van koortslippen / uitbarstingen van Herpes Simplex
Actief eczeem, psoriasis of dermatitis op het gezicht
Gevoelig voor keloïde littekens
Auto-immuunziekte (bv. Lupus, sclerodermie)
Diabetes (Kan de genezingstijd van de huid beïnvloeden)
Geen van bovenstaande
*
Heeft u onlangs een van deze behandelingen ondergaan? [Selectievakken]
Gezichtsharsen, suikerharsen of draadontharing (in de afgelopen 5 dagen)
Chemische peeling (in de afgelopen 2 weken)
Laserhuidvernieuwing of IPL (in de afgelopen 4 weken)
Cosmetische injectables / Botox / Dermale vullers (in de afgelopen 2 weken)
Geen van bovenstaande
*
Heeft u bekende allergieën? (Met name voor aspirine, latex, noten, fruit of synthetische geurstoffen)
Ja (Specificeer alstublieft)
Nee
*
Geïnformeerde Toestemming & Disclaimers [Selectievakken]
Ik begrijp dat resultaten van huidverzorgingsbehandelingen per persoon verschillen. Er kan geen specifiek resultaat of genezing 100% worden gegarandeerd.
Ik erkent dat tijdelijke bijwerkingen roodheid, lichte zwelling, schilfering, peeling, steken of irritatie kunnen omvatten, die meestal binnen een paar dagen verdwijnen.
Ik ga akkoord met het opvolgen van de nazorginstructies die door mijn schoonheidsspecialiste zijn verstrekt, inclusief dagelijkse toepassing van SPF 30 en het vermijden van directe blootstelling aan de zon.
Ik bevestig dat alle informatie in dit formulier naar mijn beste weten juist is en dat ik geen medische geschiedenis heb achtergehouden.
*
Geeft u toestemming voor het maken van voor-en-na foto's van het behandelgebied?
Ja, voor zowel klinische dossiers als marketingdoeleinden. (Foto's kunnen worden gedeeld op sociale media, maar mijn ogen/identificerende kenmerken worden vervaagd indien aangevraagd).
Ja, ALLEEN voor klinische dossiers. (Foto's blijven strikt vertrouwelijk in mijn beveiligde digitale dossier om de voortgang van de huid te volgen).
Nee, ik geef geen toestemming voor enige foto's.
*

Handtekening

Teken in het rechthoekige gebied hieronder
WissenOngedaan makenGumBevestig en verzend
*
Datum van ondertekening
image result
Sjablooninstructies

Het sjabloon voor het huidverzorgingstoestemmingsformulier is een professioneel intakehulpmiddel dat is ontwikkeld voor schoonheidssalons, dermatologische klinieken en huidverzorgingsstudio's om gezondheidsinformatie van cliënten te verzamelen en toestemming te verkrijgen vóór gezichts- of cosmetische behandelingen.


Het behandelt huidallergiegeschiedenis, gevoelige aandoeningen, lopende medicatiedossiers en duidelijke aansprakelijkheidsverklaringsopties met eenvoudige invul- en meerkeuzesecties. Pas behandelproducten, contra-indicatieherinneringen en aansprakelijkheidsverklaringen na de verzorging aan voor gezichtsbehandelingen, peelings en laserhuidverzorgingsprocedures, en deel het formulier vervolgens met cliënten voorafgaand aan afspraken.


Alle ingediende formulieren beschermen zowel dienstverleners als klanten door geïnformeerde toestemming te documenteren voor alle huidverzorgingsdiensten.


Klik op "Gebruik deze sjabloon" om je saloninnameproces te stroomlijnen en veilige, conforme huidverzorgingsvergunningen te standaardiseren.

Start in 3 eenvoudige stappen

1

Dit sjabloon gebruiken

Klik op "Dit sjabloon gebruiken" om het in SurveyMars te openen. Je kunt het bekijken en testen zonder je te registreren.

2

Pas je enquête aan

Bewerk vragen, upload je logo en stem het ontwerp af op je merk. Maak professionele enquêtes zonder technische kennis.

3

Deel en verzamel reacties

Deel via een link, QR-code of plaats het op je website. Reacties verschijnen direct in je dashboard zodra ze binnenkomen.

Wat onze gebruikers zeggen

Vertrouwd door gebruikers wereldwijd

Bekijk meer G2-reviews
Gerelateerde sjablonen
Bekijk alle sjablonen