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Modello di modulo informativo per il cliente

Modello di modulo informativo per il cliente

Crea un sondaggio da un modello pronto all’uso in 30 secondi. Scegli un modello, personalizzalo, condividilo e raccogli risposte con facilità.
4.7/5
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Questionario creato
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✓ Gratuito per sempre
✓ Nessuna carta di credito richiesta
✓ Sondaggi, domande e risposte illimitati
34
Domande
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Modello di modulo informativo per il cliente

Questo modulo di dettagli del cliente raccoglie una serie mirata di domande per raccogliere informazioni dai tuoi clienti. È adatto per l'uso in tutti i settori, dai ristoranti ad altre attività di servizi, e può essere personalizzato modificando i campi, aggiungendo loghi o immagini e regolando il design. Assicurati che la tua informativa sulla privacy sia chiara prima che i clienti inviino il modulo. Puoi condividere il modulo con un link per raccogliere le risposte, quindi visualizzare immediatamente i risultati e le statistiche. Personalizza domande, caratteri e colori o aggiungi widget per acquisire informazioni in modi diversi. Se si connette il modulo ad altri servizi (ad esempio l'archiviazione cloud o i database), è possibile inviare automaticamente le risposte e rivederle utilizzando le tabelle dei moduli o gli strumenti di report.
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*
1.
Ho letto l'informativa sulla privacy e acconsento all'utilizzo dei miei dati personali per:[Domanda a scelta multipla]
fornire terapia
contattandomi tra una sessione e l'altra
Elaborazione dei pagamenti e tenuta dei registri
*
2.
Firma (digita il tuo nome se invii online)
*
3.
Data di completamento
*
4.
Nome e cognome
*
5.
Indirizzo (compreso il codice postale)
*
6.
Indirizzo email
*
7.
Il miglior numero di telefono per contattarti
*
8.
Posso lasciare un messaggio a quel numero?
Sì
No
*
9.
Nome e numero di telefono di una persona da contattare in caso di emergenza
*
10.
A quale studio medico sei registrato?
11.
Come sei venuto a conoscenza del mio servizio?
*
12.
Ha già ricevuto una qualche forma di terapia psicologica (ad esempio, psicoterapia, consulenza)?[Domanda a scelta multipla]
Sì
No
Malsicuro
*
13.
Ti è mai stato diagnosticato uno dei seguenti sintomi? (Si prega di spuntare tutte le risposte pertinenti)[Domanda a scelta multipla]
una psicosi, un disturbo della personalità o difficoltà di apprendimento
diabete di tipo 1
epilessia
un disturbo alimentare che richiedeva cure mediche
altri problemi di salute a lungo termine (fisici o psicologici)
Nessuna delle precedenti
*
14.
Stai attualmente assumendo farmaci da prescrizione?[Domanda a scelta multipla]
Sì
No
*
15.
Hai mai avuto pensieri suicidi o tentato di farti del male?[Domanda a scelta multipla]
Sì
No
*
16.
Come valuteresti le tue attuali abitudini di sonno?
Povero
Variabile
Buono
Molto bene
*
17.
Chi vive nella tua famiglia? (Si prega di elencare i nomi, la relazione con te e l'età se hai meno di 18 anni)
*
18.
Quale delle seguenti affermazioni descrive meglio la tua situazione attuale?
Impiegato a tempo pieno
Occupati a tempo parziale
Casalinga
Pensionato
Altro
*
19.
Cosa fai per divertimento o per rilassarti?
*
20.
Come descriveresti la salubrità della tua dieta?
Non salutare
Generalmente sano
Molto salutare
*
21.
Qual è il tuo stato di fumatore?
Mai fumato
Ex fumatore
Attualmente fumo
*
22.
Hai mai fatto uso di droghe ricreative?
Mai
Più di un anno fa
Meno di un anno fa
Malsicuro
*
23.
Quanto spesso bevi alcolici?
*
24.
Quale esercizio fai di solito in una settimana media?
*
25.
Come valuteresti i tuoi attuali livelli di stress?
Alto
Maneggevole
Variabile
Basso
*
26.
Quanto è buono il sostegno che ricevi da familiari e amici?
Eccellente
Buono
Adeguato
Povero
Nessuno
*
27.
Ci sono stati cambiamenti importanti nella tua vita negli ultimi 12-18 mesi (ad esempio, casa, lavoro, famiglia)?
Sì
No
*
28.
Hai paure o fobie (oltre al problema su cui mi stai consultando)?
Sì
No
*
29.
Quali sono i tuoi obiettivi per la terapia?
30.
Se hai più di un obiettivo, qual è il più importante?
*
31.
Ti chiederò di ascoltare regolarmente un audio dopo gli appuntamenti. Come preferiresti riceverlo?
Scaricare
USB/chiavetta di memoria
CD
32.
Se ci sono informazioni aggiuntive che desideri includere che non rientrano altrove nel modulo, aggiungile qui.
*
33.
Accordo
Ho letto e accetto questi termini e condizioni
*
34.
Firma (digita il tuo nome)
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Istruzioni per il modello
Il modello di modulo informativo per il cliente raccoglie i dettagli essenziali del cliente per qualsiasi attività o servizio. Questo modello gratuito semplifica l'assunzione raccogliendo informazioni personali, di contatto, mediche e di consenso.

Il modulo include campi per nome, indirizzo, e-mail, telefono, contatto di emergenza, medico di base o studio medico, farmaci attuali e storia delle diagnosi. Chiede anche informazioni sullo stile di vita, il sonno, l'uso di sostanze, lo stress, gli obiettivi domestici e terapeutici, oltre alle caselle di controllo del consenso, alla firma e alla data.

Adatto a cliniche, terapisti, saloni, ristoranti e altre attività, il modello è completamente personalizzabile. Regola il branding, i caratteri e le domande, aggiungi il tuo logo, abilita le integrazioni ed esporta le risposte su strumenti come Google Drive o Airtable. È possibile abilitare le notifiche e-mail, la logica condizionale e i flussi di lavoro automatizzati per semplificare il follow-up, la pianificazione degli appuntamenti, i promemoria e la gestione dei clienti per operazioni di studio e reportistica efficienti.

Fai clic su "Usa questo modello" per iniziare a personalizzare e raccogliere le informazioni sui clienti oggi stesso.

Inizia in 3 semplici passaggi

1

Usa questo modello

Fai clic su "Usa questo modello" per aprirlo in SurveyMars. Puoi visualizzarlo in anteprima e provarlo senza registrarti.

2

Personalizza il tuo sondaggio

Modifica le domande, carica il tuo logo e adatta il design al tuo brand. Crea sondaggi professionali senza competenze tecniche.

3

Condividi e raccogli risposte

Condividilo tramite link, codice QR o incorporalo nel tuo sito web. Le risposte compaiono nella dashboard appena arrivano.

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