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Plantilla de formulario de información del cliente

Plantilla de formulario de información del cliente

Crea una encuesta desde una plantilla lista para usar en 30 segundos. Elige una plantilla, personalízala, compártela y recopila respuestas fácilmente.
4.7/5
en G2
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34
Preguntas
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Plantilla de formulario de información del cliente

Este formulario de detalles del cliente recopila un conjunto específico de preguntas para recopilar información de sus clientes. Es adecuado para su uso en todas las industrias, desde restaurantes hasta otras empresas de servicios, y se puede adaptar editando campos, agregando logotipos o imágenes y ajustando el diseño. Asegúrese de que su política de privacidad sea clara antes de que los clientes envíen el formulario. Puede compartir el formulario con un enlace para recopilar respuestas y luego ver los resultados y las estadísticas al instante. Personaliza preguntas, fuentes y colores, o agrega widgets para capturar información de diferentes maneras. Si conecta el formulario a otros servicios (como almacenamiento en la nube o bases de datos), puede enviar respuestas automáticamente y revisarlas mediante tablas de formulario o herramientas de informes.
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*
1.
He leído la política de privacidad y doy mi consentimiento para que use mis datos personales para:[Casillas de verificación]
Proporcionar terapia
Contactarme entre sesiones
procesar pagos y mantener registros
*
2.
Firma (escriba su nombre si la envía en línea)
*
3.
Fecha de finalización
*
4.
Nombre y apellidos
*
5.
Dirección (incluido el código postal)
*
6.
Dirección de correo electrónico
*
7.
El mejor número de teléfono para contactarlo
*
8.
¿Puedo dejar un mensaje en ese número?
Sí
No
*
9.
Nombre y número de teléfono de alguien a quien contactar en caso de emergencia
*
10.
¿En qué práctica médica está registrado?
11.
¿Cómo se enteró de mi servicio?
*
12.
¿Ha recibido previamente algún tipo de terapia psicológica (p. ej., psicoterapia, asesoramiento)?[Casillas de verificación]
Sí
No
Inseguro
*
13.
¿Alguna vez le han diagnosticado alguno de los siguientes? (Marque todo lo que corresponda)[Casillas de verificación]
una psicosis, trastorno de personalidad o dificultad de aprendizaje
diabetes tipo 1
epilepsia
un trastorno alimentario que requirió atención médica
otros problemas de salud a largo plazo (físicos o psicológicos)
Ninguna de las anteriores
*
14.
¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado?[Casillas de verificación]
Sí
No
*
15.
¿Alguna vez ha tenido pensamientos suicidas o ha intentado hacerse daño?[Casillas de verificación]
Sí
No
*
16.
¿Cómo calificaría sus hábitos de sueño actuales?
Pobre
Variable
Bien
Muy bien
*
17.
¿Quién vive en su hogar? (Enumere los nombres, la relación con usted y las edades si es menor de 18 años)
*
18.
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su situación actual?
Empleado a tiempo completo
Empleado a tiempo parcial
Ama de casa
Jubilado
Otro
*
19.
¿Qué haces para disfrutar o relajarte?
*
20.
¿Cómo describiría la salubridad de su dieta?
No saludable
Generalmente saludable
Muy saludable
*
21.
¿Cuál es su estado de tabaquismo?
Nunca fumado
Ex fumador
Actualmente fuma
*
22.
¿Alguna vez has consumido drogas recreativas?
Nunca
Hace más de un año
Hace menos de un año
Inseguro
*
23.
¿Con qué frecuencia bebe alcohol?
*
24.
¿Qué ejercicio sueles hacer en una semana promedio?
*
25.
¿Cómo calificaría sus niveles actuales de estrés?
Alto
Manejable
Variable
Bajo
*
26.
¿Qué tan bueno es el apoyo que recibes de familiares y amigos?
Excelente
Bien
Adecuado
Pobre
Ninguno
*
27.
¿Ha habido algún cambio importante en su vida en los últimos 12 a 18 meses (p. ej., hogar, trabajo, familia)?
Sí
No
*
28.
¿Tienes algún miedo o fobia (aparte del tema sobre el que me estás consultando)?
Sí
No
*
29.
¿Cuáles son sus objetivos para la terapia?
30.
Si tienes más de un objetivo, ¿cuál es el más importante?
*
31.
Le pediré que escuche un audio regularmente después de las citas. ¿Cómo preferirías recibirlo?
Descargar
USB/memoria USB
CD
32.
Si hay alguna información adicional que le gustaría incluir que no encaje en otra parte del formulario, agréguela aquí.
*
33.
Acuerdo
He leído y acepto estos términos y condiciones
*
34.
Firma (escriba su nombre)
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Instrucciones de la plantilla
La plantilla de formulario de información del cliente recopila detalles esenciales del cliente para cualquier negocio o servicio. Esta plantilla gratuita agiliza la admisión al recopilar información personal, de contacto, médica y de consentimiento.

El formulario incluye campos para nombre, dirección, correo electrónico, teléfono, contacto de emergencia, médico de cabecera o práctica médica, medicamentos actuales e historial de diagnóstico. También pregunta sobre el estilo de vida, el sueño, el uso de sustancias, el estrés, los objetivos del hogar y la terapia, además de las casillas de verificación de consentimiento, la firma y la fecha.

Adecuada para clínicas, terapeutas, salones, restaurantes y otros negocios, la plantilla es totalmente personalizable. Ajusta la marca, las fuentes y las preguntas, añade tu logotipo, habilita las integraciones y exporta las respuestas a herramientas como Google Drive o Airtable. Puede habilitar las notificaciones por correo electrónico, la lógica condicional y los flujos de trabajo automatizados para simplificar el seguimiento, la programación de citas, los recordatorios y la gestión de clientes para obtener informes y operaciones de práctica eficientes.

Haga clic en "Usar esta plantilla" para comenzar a personalizar y recopilar información del cliente hoy.

Comienza en 3 pasos sencillos

1

Usar esta plantilla

Haz clic en "Usar esta plantilla" para abrirla en SurveyMars. Puedes previsualizarla y probarla sin registrarte.

2

Personaliza tu encuesta

Edita las preguntas, sube tu logotipo y adapta el diseño a tu marca. Crea encuestas profesionales sin conocimientos técnicos.

3

Comparte y recopila respuestas

Compártela mediante enlace, código QR o incrústala en tu sitio web. Las respuestas aparecerán en tu panel en cuanto lleguen.

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