قالب نماذج الموافقة نموذج موافقة العناية بالبشرة

نموذج موافقة العناية بالبشرة

نموذج موافقة العناية بالبشرة

@template_detail_hero_desc
4.7/5
@on_g2
500٬000+
تم إنشاء الاستبيان
10٬000+
@team_users
استخدم هذا القالب
@free_forever
لا حاجة لبطاقة ائتمان
@unlimited_surveys_questions_responses
14
أسئلة
استخدم هذا القالب

قالب استمارة الموافقة على العناية بالبشرة

wait loading
*
الاسم الكامل
*
تاريخ الميلاد
*
عنوان البريد الإلكتروني
*
رقم الهاتف
*
المشاكل الرئيسية للبشرة[مربعات الاختيار]
حب الشباب / البثور المتكررة
الخطوط الدقيقة / التجاعيد / علامات التقدم في السن
البقع الداكنة / فرط التصبغ / لون البشرة غير الموحد
الاحمرار / الوردية / الشعيرات الدموية المكسورة
الجفاف الشديد / نقص الترطيب
الحساسية العالية / تهيج الجلد بسهولة
*
هل تستخدم حاليا أي من المكونات التالية في روتينك اليومي؟[مربعات الاختيار]
الريتينول / الريتين-إي / التريتينوين / التازوراك
الأحماض ألفا هيدروكسيل (AHAs) (مثل: حمض الجليكوليك، اللاكتيك، المندليك)
الأحماض بيتا هيدروكسيل (BHAs) (مثل: حمض الساليسيليك)
البنزويل بيروكسايد
الهيدروكينون (كريمات تفتيح البشرة)
لا شيء مما سبق
*
هل تناولت الأكوتين (الأيزوتريتينوين) خلال آخر 6 إلى 12 شهرًا؟
نعم
لا
*
الحالات الطبية والموانع[مربعات الاختيار]
حامل أو مرضع حاليا
تاريخ من تقرحات البرد / نوبات الهربس البسيط
الإكزيما النشطة، الصدفية، أو التهاب الجلد في الوجه
الاستعداد لتكون ندبات الجُدرة
مرض المناعة الذاتية (مثل: الذئبة الحمامية، التصلب الجهازي)
السكري (يمكن أن يؤثر على أوقات شفاء البشرة)
لا شيء مما سبق
*
هل تلقيت أي من هذه العلاجات مؤخرًا؟[مربعات الاختيار]
إزالة الشعر بالشمع، السكر أو الخيط في الوجه (خلال آخر 5 أيام)
تقشير كيميائي (خلال آخر أسبوعين)
إعادة سطح البشرة بالليزر أو العلاج بالنبض الضوئي المكثف (IPL) (خلال آخر 4 أسابيع)
الحقن التجميلية / البوتوكس / الحشوات الجلدية (خلال آخر أسبوعين)
لا شيء مما سبق
*
هل لديك أي حساسيات معروفة؟ (خاصة للأسبرين، اللاتكس، المكسرات، الفواكه، أو العطور الصناعية)
نعم (يرجى التوضيح)
لا
*
الموافقة المستنيرة وإخلاء المسؤولية[مربعات الاختيار]
أتفهم أن نتائج علاج العناية بالبشرة تختلف من شخص لآخر. لا يمكن ضمان أي نتيجة محددة أو علاج بنسبة 100%.
أقر بأن الآثار الجانبية المؤقتة يمكن أن تشمل الاحمرار، التورم الخفيف، التقشر، الحرقان، أو التهيج، وعادة ما تزول خلال بضعة أيام.
أوافق على اتباع تعليمات العناية بعد العلاج التي يقدمها أخصائي العناية بالبشرة، بما في ذلك وضع واقي الشمس بعامل حماية 30 يوميًا وتجنب التعرض المباشر لأشعة الشمس.
أؤكد أن جميع المعلومات المقدمة في هذه الاستمارة دقيقة على حد علمي، ولم أحجب أي تاريخ طبي.
*
هل توافق على التقاط صور قبل وبعد العلاج لمنطقة العلاج الخاصة بك؟
نعم، لكل من الملفات السريرية والأغراض التسويقية. (قد يتم مشاركة الصور على وسائل التواصل الاجتماعي، ولكن سيتم تعتيم عيني/الميزات التعريفية إذا طلبت ذلك).
نعم، للسجلات السريرية فقط. (ستظل الصور سرية تمامًا في ملفي الرقمي الآمن لتتبع تقدم حالة البشرة).
لا، لا أوافق على أي صور.
*

التوقيع

يرجى الرسم داخل المنطقة المستطيلة أدناه
مسحتراجعممحاةتأكيد ورفع
*
تاريخ التوقيع
image result
تعليمات القالب

نموذج موافقة العناية بالبشرة هو أداة استقبال مهنية مصممة لصالونات التجميل، وعيادات الأمراض الجلدية، واستوديوهات العناية بالبشرة لجمع معلومات صحة العميل وتأمين موافقة الخدمة قبل علاجات الوجه أو التجميل.


يغطي تاريخ حساسية الجلد، الحالات الحساسة، سجلات الأدوية المستمرة، وخيارات واضحة للاعتراف بالمسؤولية مع أقسام بسيطة للتعبئة والاختيار من متعدد. خصص عناصر العلاج، وتذكيرات منع الاعتقاد، وبيانات المسؤولية بعد العناية بالعناية بالعناية بالبشرة للوجه، والتقشير، وإجراءات العناية بالليزر، ثم شارك النموذج مع العملاء قبل المواعيد.


جميع النماذج المقدمة تحمي مقدمي الخدمة والعملاء من خلال توثيق الموافقة المستنيرة على جميع خدمات العناية بالبشرة.


انقر على "استخدم هذا القالب" لتبسيط عملية استقبال الصالون وتوحيد تفويض خدمات العناية بالبشرة الآمنة والمتوافقة.

@template_detail_steps_title

1

استخدم هذا القالب

@template_detail_step_1_desc

2

@template_detail_step_2_title

@template_detail_step_2_desc

3

@template_detail_step_3_title

@template_detail_step_3_desc

@what_our_users_say

@template_detail_reviews_subtitle

@view_more_g2_reviews
@related_templates
عرض جميع القوالب