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护肤同意书模板

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护肤知情同意书模板

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主要皮肤问题[多选题]
痤疮 / 频繁长痘
细纹 / 皱纹 / 衰老
黑斑 / 色素沉着 / 肤色不均
泛红 / 玫瑰痤疮 / 毛细血管破裂
极度干燥 / 缺水
高度敏感 / 易受刺激
*
您日常护肤流程中目前是否在使用以下任何成分?[多选题]
视黄醇 / 维A酸 / tretinoin(全反式维A酸) / 他扎罗汀
α-羟基酸(AHAs,例如乙醇酸、乳酸、扁桃酸)
β-羟基酸(BHAs,例如水杨酸)
过氧化苯甲酰
氢醌(美白祛斑霜)
以上都没有
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过去6至12个月内您是否服用过异维A酸?
*
健康状况与禁忌[多选题]
已怀孕或正在哺乳
有唇疱疹 / 单纯疱疹复发史
面部有活动性湿疹、银屑病或皮炎
属于瘢痕疙瘩体质
自身免疫性疾病(例如红斑狼疮、硬皮病)
糖尿病(会影响皮肤愈合速度)
以上都没有
*
您近期是否接受过以下任何护理项目?[多选题]
面部脱毛(蜜蜡脱毛、糖脱或线脱)(过去5天内)
化学换肤(过去2周内)
激光换肤或光子嫩肤(IPL)(过去4周内)
美容注射 / 肉毒素 / 玻尿酸填充(过去2周内)
以上都没有
*
您是否有已知过敏史?(尤其是对阿司匹林、乳胶、坚果、水果或合成香料)
是,请注明:
*
知情同意与免责声明[多选题]
我明白护肤护理的效果因人而异,无法100%保证达到特定效果或治愈问题。
我已知晓可能出现的暂时性副作用包括泛红、轻微肿胀、脱屑、蜕皮、刺痛或刺激,这些症状通常会在数日内消退。
我同意遵守美容师提供的术后护理指导,包括每日涂抹SPF30防晒霜,避免直接日晒。
我确认本表格中填写的所有信息就我所知均真实准确,我未隐瞒任何病史。
*
您是否同意拍摄治疗区域的术前术后对比照?
同意,可用于临床档案和营销用途。(照片可能会分享在社交媒体上,按要求可对眼部/个人识别特征打码)
同意,仅用于临床档案记录。(照片将严格保密存放在我的安全加密电子档案中,仅用于跟踪皮肤改善进度)
不同意,我不允许拍摄任何照片。
*

签名

请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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签署日期
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模板介绍

护肤同意书模板是一款专业的入案工具,专为美容院、皮肤科诊所和护肤工作室设计,用于收集客户健康信息并在面部或美容治疗前获得服务同意。


它涵盖皮肤过敏史、敏感疾病、持续用药记录以及清晰的责任确认选项,包含简洁的填写和多项选择部分。定制护理产品、禁忌提醒和护理后责任声明,适用于面部护理、换肤和激光护肤程序,然后在预约前与客户分享表格。


所有提交的表格通过记录所有护肤服务的知情同意,保护服务提供者和客户。


点击“使用此模板”以简化您的沙龙接待流程,并标准化安全、合规的护肤服务授权。

3 个简单步骤即可开始

1

使用这个模板

点击“使用此模板”即可在 SurveyMars 中打开。无需注册,也能预览和测试。

2

自定义您的问卷

编辑题目、上传 Logo,并将设计调整为符合您的品牌。无需技术能力,也能创建专业问卷。

3

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