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客户信息表模板

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使用现成模板,30 秒即可创建问卷。选择模板、自定义内容,然后轻松分享并收集答卷。
4.7/5
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500,000+
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10,000+
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✓ 永久免费
✓ 无需信用卡
✓ 问卷、题目和答卷数量无限制
34
题
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客户信息表模板

此客户详细信息表单收集一组重点问题,以从您的客户那里收集信息。它适用于跨行业使用——从餐厅到其他服务企业——并且可以通过编辑字段、添加徽标或图像以及调整设计来定制。在客户提交表格之前,请确保您的隐私政策明确。您可以使用链接共享表单以收集回复,然后立即查看结果和统计数据。自定义问题、字体和颜色,或添加小部件以不同的方式捕获信息。如果将表单连接到其他服务(例如云存储或数据库),则可以自动发送响应并使用表单表或报告工具进行查看。
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*
1.
我已阅读隐私政策并同意您将我的个人数据用于:[多选题]
提供治疗
在会话之间与我联系
处理付款和保存记录
*
2.
签名(如果在线提交,请输入您的姓名)
*
3.
完成日期
*
4.
名字和姓氏
*
5.
地址(包括邮政编码)
*
6.
电子邮件地址
*
7.
联系您的最佳电话号码
*
8.
我可以在那个号码留言吗?
是的
不
*
9.
紧急情况下要联系的人员的姓名和电话号码
*
10.
您在哪家医疗机构注册?
11.
您是如何听说我的服务的?
*
12.
您以前是否接受过任何形式的心理治疗(例如心理治疗、咨询)?[多选题]
是的
不
拿不准
*
13.
您是否曾经被诊断出患有以下任何一种情况?(请勾选所有适用项)[多选题]
精神病、人格障碍或学习困难
1型糖尿病
癫痫
需要医疗护理的饮食失调
其他长期健康问题(身体或心理)
以上都不是
*
14.
您目前正在服用任何处方药吗?[多选题]
是的
不
*
15.
你有过自杀念头或试图伤害自己吗?[多选题]
是的
不
*
16.
您如何评价您目前的睡眠习惯?
穷
变量
好
非常好
*
17.
你家住着谁?(如果未满 18 岁,请列出姓名、与您的关系以及年龄)
*
18.
以下哪项最能描述您目前的情况?
全职工作
兼职工作
主妇
退休
其他
*
19.
你做什么是为了享受或放松?
*
20.
你会如何描述你的饮食健康?
不健康
总体健康
非常健康
*
21.
你的吸烟状况如何?
从不吸烟
前吸烟者
目前吸烟
*
22.
你使用过消遣性药物吗?
从不
一年多前
不到一年前
拿不准
*
23.
你多久喝一次酒?
*
24.
你通常平均每周做什么运动?
*
25.
您如何评价您当前的压力水平?
高
管理
变量
低
*
26.
您从家人和朋友那里得到的支持有多好?
非常好
好
足够
穷
没有
*
27.
在过去的 12-18 个月里,您的生活是否有任何重大变化(例如,家庭、工作、家庭)?
是的
不
*
28.
你有任何恐惧或恐惧症(除了你向我咨询的问题)?
是的
不
*
29.
你的治疗目标是什么?
30.
如果您有多个目标,哪个是最重要的?
*
31.
我会要求您在预约后定期收听音频。你希望如何接受它?
下载
USB/记忆棒
光盘
32.
如果您想包含任何其他信息,但不适合表格的其他地方,请在此处添加。
*
33.
协议
我已阅读并同意这些条款和条件
*
34.
签名(输入您的姓名)
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模板介绍
客户信息表单模板收集任何业务或服务的基本客户详细信息。这个免费模板通过收集个人、联系、医疗和同意信息来简化摄入量。

该表格包括姓名、地址、电子邮件、电话、紧急联系人、全科医生或医疗实践、当前药物和诊断史等字段。它还询问生活方式、睡眠、药物使用、压力、家庭和治疗目标,以及同意复选框、签名和日期。

适用于诊所、治疗师、沙龙、餐馆和其他企业,该模板是完全可定制的。调整品牌、字体和问题、添加徽标、启用集成并将响应导出到 Google Drive 或 Airtable 等工具。您可以启用电子邮件通知、条件逻辑和自动化工作流程,以简化跟进、预约安排、提醒和客户管理,以实现高效的实践作和报告。

单击“使用此模板”立即开始自定义和收集客户信息。

3 个简单步骤即可开始

1

使用这个模板

点击“使用此模板”即可在 SurveyMars 中打开。无需注册,也能预览和测试。

2

自定义您的问卷

编辑题目、上传 Logo,并将设计调整为符合您的品牌。无需技术能力,也能创建专业问卷。

3

分享并收集答卷

通过链接、二维码或嵌入网站分享。答卷提交后,会立即显示在您的仪表盘中。

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