Templat Borang Persetujuan Templat Borang Persetujuan Penjagaan Kulit

Templat Borang Persetujuan Penjagaan Kulit

Templat Borang Persetujuan Penjagaan Kulit

Cipta tinjauan daripada templat sedia guna dalam 30 saat. Pilih templat, sesuaikan, kemudian kongsi dan kumpul respons dengan mudah.
4.7/5
di G2
500,000+
Tinjauan dicipta
10,000+
Pengguna pasukan
Gunakan templat ini
✓ Percuma selamanya
✓ Tiada Kad Kredit Diperlukan
✓ Tinjauan, soalan dan respons tanpa had
14
Soalan
Gunakan templat ini

Templat Borang Persetujuan Penjagaan Kulit

wait loading
*
Nama Penuh
*
Tarikh Lahir
*
Alamat E-mel
*
Nombor Telefon
*
Masalah Utama Kulit[Kotak semak]
Jerawat / Jerawat Kerap
Garisan Halus / Kedutan / Penuaan
Tompok Gelap / Hiperpigmentasi / Ton Tidak Sekata
Kemerahan / Rosasea / Kapilari Pecah
Kekeringan Teruk / Dehidrasi
Sensitiviti Tinggi / Mudah Meradang
*
Adakah anda sedang menggunakan mana-mana bahan berikut dalam rutin harian anda? [Kotak semak]
Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac
Asid Alfa Hidroksi (AHA) (cth., Asid Glikolik, Laktik, Mandelik)
Asid Beta Hidroksi (BHA) (cth., Asid Salisilik)
Benzoil Peroksida
Hidrokuinon (Krim pemutihan kulit)
Tiada satu pun di atas
*
Adakah anda mengambil Accutane (Isotretinoin) dalam tempoh 6 hingga 12 bulan lepas?
Ya
Tidak
*
Keadaan Perubatan & Kontraindikasi [Kotak semak]
Hamil atau sedang menyusu
Sejarah selesema mulut / kembang herpes simpleks
Ekzema aktif, Psoriasis atau Dermatitis pada muka
Cenderung kepada parut keloid
Penyakit autoimun (cth., Lupus, Skleroderma)
Diabetes (Boleh menjejaskan masa penyembuhan kulit)
Tiada satu pun di atas
*
Adakah anda telah menerima mana-mana rawatan ini baru-baru ini? [Kotak semak]
Waxing muka, gula atau benang (dalam 5 hari lepas)
Pengelupasan kimia (dalam 2 minggu lepas)
Permukaan semula kulit laser atau IPL (dalam 4 minggu lepas)
Suntikan kosmetik / Botox / Pengisi dermal (dalam 2 minggu lepas)
Tiada satu pun di atas
*
Adakah anda mempunyai sebarang alahan yang diketahui? (Terutamanya kepada aspirin, lateks, kacang, buah-buahan atau pewangi sintetik)
Ya (Sila nyatakan)
Tidak
*
Persetujuan Berinformasi & Penafian [Kotak semak]
Saya memahami bahawa keputusan rawatan penjagaan kulit berbeza mengikut individu. Tiada hasil atau penawar khusus boleh dijamin 100%.
Saya mengakui bahawa kesan sampingan sementara boleh termasuk kemerahan, bengkak ringan, pengelupasan, pedih atau kerengsaan, yang biasanya pudar dalam beberapa hari.
Saya bersetuju untuk mengikuti arahan penjagaan selepas rawatan yang diberikan oleh pakar estetik saya, termasuk penggunaan harian SPF 30 dan mengelakkan pendedahan langsung kepada matahari.
Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah tepat sebaik pengetahuan saya, dan saya tidak menyembunyikan sebarang sejarah perubatan.
*
Adakah anda membenarkan gambar sebelum dan selepas rawatan diambil bagi kawasan rawatan anda?
Ya, untuk kedua-dua fail klinikal dan tujuan pemasaran. (Gambar mungkin dikongsi di media sosial, tetapi ciri pengenalan/mata saya akan dikaburkan jika diminta).
Ya, untuk rekod klinik SAHAJA. (Gambar akan kekal sulit sepenuhnya dalam fail digital selamat saya untuk mengesan kemajuan kulit).
Tidak, saya tidak bersetuju dengan sebarang gambar.
*

Tandatangan

Sila lukis dalam kawasan segi empat tepat di bawah
KosongkanBatalPemadamSahkan dan Muat Naik
*
Tarikh Ditandatangani
image result
Arahan templat

Templat borang persetujuan penjagaan kulit ialah alat pengambilan profesional yang dibina untuk salun kecantikan, klinik dermatologi dan studio penjagaan kulit untuk mengumpul maklumat kesihatan pelanggan dan mendapatkan persetujuan perkhidmatan sebelum rawatan muka atau kosmetik.


Ia merangkumi sejarah alahan kulit, keadaan sensitif, rekod ubat yang berterusan dan pilihan pengakuan liabiliti yang jelas dengan bahagian isian mudah dan aneka pilihan. Sesuaikan item rawatan, peringatan kontraindikasi dan pernyataan liabiliti selepas penjagaan untuk prosedur rawatan muka, pengelupasan dan penjagaan kulit laser, kemudian kongsi borang dengan pelanggan sebelum janji temu.


Semua borang yang diserahkan melindungi kedua-dua penyedia perkhidmatan dan pelanggan dengan mendokumentasikan persetujuan termaklum untuk semua perkhidmatan penjagaan kulit.


Klik "Gunakan Templat Ini" untuk menyelaraskan proses pengambilan salun anda dan menyeragamkan kebenaran perkhidmatan penjagaan kulit yang selamat dan mematuhi.

Mula dalam 3 Langkah Mudah

1

Gunakan templat ini

Klik "Gunakan templat ini" untuk membukanya dalam SurveyMars. Anda boleh pratonton dan mencubanya tanpa mendaftar.

2

Sesuaikan Tinjauan Anda

Edit soalan, muat naik logo dan padankan reka bentuk dengan jenama anda. Cipta tinjauan profesional tanpa kemahiran teknikal.

3

Kongsi & Kumpul Respons

Kongsi melalui pautan, kod QR atau benamkan pada laman web anda. Respons akan muncul dalam papan pemuka sebaik sahaja diterima.

Apa Kata Pengguna Kami

Dipercayai oleh pengguna di seluruh dunia

Lihat lagi ulasan G2
Templat berkaitan
Photography Consent Form Template
Lihat templat ➝
Templat Borang Persetujuan Perjalanan Kanak-kanak
Lihat templat ➝
Templat Tinjauan Borang Persetujuan Ibu Bapa
Lihat templat ➝
Templat Jemputan Parti Persaraan
Lihat templat ➝
Lihat Semua Templat