Templat Borang Hubungan Templat Borang Maklumat Pelanggan

Templat Borang Maklumat Pelanggan

Templat Borang Maklumat Pelanggan

Cipta tinjauan daripada templat sedia guna dalam 30 saat. Pilih templat, sesuaikan, kemudian kongsi dan kumpul respons dengan mudah.
4.7/5
di G2
500,000+
Tinjauan dicipta
10,000+
Pengguna pasukan
Gunakan templat ini
✓ Percuma selamanya
✓ Tiada Kad Kredit Diperlukan
✓ Tinjauan, soalan dan respons tanpa had
34
Soalan
Gunakan templat ini

Templat Borang Maklumat Pelanggan

Borang butiran pelanggan ini mengumpul satu set soalan tertumpu untuk mengumpulkan maklumat daripada pelanggan anda. Ia sesuai untuk digunakan merentas industri — daripada restoran kepada perniagaan perkhidmatan lain — dan boleh disesuaikan dengan mengedit bidang, menambah logo atau imej dan melaraskan reka bentuk. Pastikan dasar privasi anda jelas sebelum pelanggan menyerahkan borang. Anda boleh berkongsi borang dengan pautan untuk mengumpul respons, kemudian melihat hasil dan statistik serta-merta. Sesuaikan soalan, fon dan warna, atau tambah widget untuk menangkap maklumat dengan cara yang berbeza. Jika anda menyambungkan borang ke perkhidmatan lain (seperti storan awan atau pangkalan data), anda boleh menghantar respons secara automatik dan menyemaknya menggunakan jadual borang atau alat laporan.
wait loading
*
1.
Saya telah membaca dasar privasi dan bersetuju dengan penggunaan data peribadi saya oleh anda untuk:[Kotak semak]
menyediakan terapi
Menghubungi saya antara sesi
memproses pembayaran dan menyimpan rekod
*
2.
Tandatangan (taipkan nama anda jika menyerahkan dalam talian)
*
3.
Tarikh siap
*
4.
Nama pertama dan nama keluarga
*
5.
Alamat (termasuk poskod)
*
6.
Alamat e-mel
*
7.
Nombor telefon terbaik untuk menghubungi anda
*
8.
Bolehkah saya meninggalkan mesej di nombor itu?
Ya
Tidak
*
9.
Nama dan nombor telefon seseorang untuk dihubungi semasa kecemasan
*
10.
Amalan perubatan manakah yang anda daftarkan?
11.
Bagaimana anda mendengar tentang perkhidmatan saya?
*
12.
Adakah anda pernah menerima sebarang bentuk terapi psikologi (cth, psikoterapi, kaunseling)?[Kotak semak]
Ya
Tidak
Tidak pasti
*
13.
Adakah anda pernah didiagnosis dengan mana-mana perkara berikut? (Sila tandakan semua yang berkenaan)[Kotak semak]
psikosis, gangguan personaliti atau kesukaran pembelajaran
diabetes jenis 1
Epilepsi
gangguan makan yang memerlukan rawatan perubatan
Masalah kesihatan jangka panjang lain (fizikal atau psikologi)
tiada satu pun daripada perkara di atas
*
14.
Adakah anda sedang mengambil sebarang ubat preskripsi?[Kotak semak]
Ya
Tidak
*
15.
Pernahkah anda mempunyai pemikiran untuk membunuh diri atau cuba mencederakan diri sendiri?[Kotak semak]
Ya
Tidak
*
16.
Bagaimanakah anda menilai tabiat tidur semasa anda?
Miskin
Pembolehubah
Baik
Sangat bagus
*
17.
Siapa yang tinggal di rumah anda? (Sila senaraikan nama, hubungan dengan anda dan umur jika di bawah 18 tahun)
*
18.
Antara berikut, yang manakah paling menggambarkan situasi semasa anda?
Bekerja sepenuh masa
Bekerja sambilan
Suri Rumah
Bersara
Lain
*
19.
Apa yang anda lakukan untuk keseronokan atau untuk berehat?
*
20.
Bagaimanakah anda menggambarkan kesihatan diet anda?
Tidak sihat
Secara amnya sihat
Sangat sihat
*
21.
Apakah status merokok anda?
Tidak pernah merokok
Bekas perokok
Pada masa ini merokok
*
22.
Pernahkah anda menggunakan dadah rekreasi?
Tidak pernah
Lebih daripada setahun yang lalu
Kurang daripada setahun yang lalu
Tidak pasti
*
23.
Berapa kerap anda minum alkohol?
*
24.
Apakah senaman yang biasanya anda lakukan dalam purata minggu?
*
25.
Bagaimanakah anda menilai tahap tekanan semasa anda?
Tinggi
Terurus
Pembolehubah
Rendah
*
26.
Sejauh manakah sokongan yang anda terima daripada keluarga dan rakan-rakan?
Cemerlang
Baik
Mencukupi
Miskin
Tiada
*
27.
Adakah terdapat sebarang perubahan besar dalam hidup anda dalam tempoh 12–18 bulan yang lalu (cth, rumah, tempat kerja, keluarga)?
Ya
Tidak
*
28.
Adakah anda mempunyai sebarang ketakutan atau fobia (selain daripada isu yang anda berunding dengan saya)?
Ya
Tidak
*
29.
Apakah matlamat anda untuk terapi?
30.
Jika anda mempunyai lebih daripada satu matlamat, yang mana yang paling penting?
*
31.
Saya akan meminta anda mendengar audio dengan kerap selepas temu janji. Bagaimana anda lebih suka menerimanya?
Muat turun
USB/kayu memori
CD
32.
Jika terdapat sebarang maklumat tambahan yang ingin anda sertakan yang tidak sesuai di tempat lain pada borang, sila tambahkannya di sini.
*
33.
Perjanjian
Saya telah membaca dan bersetuju dengan terma dan syarat ini
*
34.
Tandatangan (taipkan nama anda)
image result
Arahan templat
Templat borang maklumat pelanggan mengumpul butiran pelanggan penting untuk sebarang perniagaan atau perkhidmatan. Templat percuma ini menyelaraskan pengambilan dengan mengumpulkan maklumat peribadi, hubungan, perubatan dan persetujuan.

Borang ini termasuk medan untuk nama, alamat, e-mel, telefon, kenalan kecemasan, GP atau amalan perubatan, ubat-ubatan semasa dan sejarah diagnosis. Ia juga bertanya tentang gaya hidup, tidur, penggunaan bahan, tekanan, matlamat rumah tangga dan terapi, serta kotak semak persetujuan, tandatangan dan tarikh.

Sesuai untuk klinik, ahli terapi, salun, restoran dan perniagaan lain, templat ini boleh disesuaikan sepenuhnya. Laraskan penjenamaan, fon dan soalan, tambahkan logo anda, dayakan penyepaduan dan eksport respons kepada alatan seperti Google Drive atau Airtable. Anda boleh mendayakan pemberitahuan e-mel, logik bersyarat dan aliran kerja automatik untuk memudahkan susulan, penjadualan janji temu, peringatan dan pengurusan pelanggan untuk operasi dan pelaporan amalan yang cekap.

Klik "Gunakan Templat Ini" untuk mula menyesuaikan dan mengumpul maklumat pelanggan hari ini.

Mula dalam 3 Langkah Mudah

1

Gunakan templat ini

Klik "Gunakan templat ini" untuk membukanya dalam SurveyMars. Anda boleh pratonton dan mencubanya tanpa mendaftar.

2

Sesuaikan Tinjauan Anda

Edit soalan, muat naik logo dan padankan reka bentuk dengan jenama anda. Cipta tinjauan profesional tanpa kemahiran teknikal.

3

Kongsi & Kumpul Respons

Kongsi melalui pautan, kod QR atau benamkan pada laman web anda. Respons akan muncul dalam papan pemuka sebaik sahaja diterima.

Apa Kata Pengguna Kami

Dipercayai oleh pengguna di seluruh dunia

Lihat lagi ulasan G2
Templat berkaitan
Templat Borang Perlindungan Data
Lihat templat ➝
Templat Borang Kumpul Alamat
Lihat templat ➝
Templat Borang Soalan Lazim
Lihat templat ➝
Templat Permintaan Laman Web yang Diarkibkan
Lihat templat ➝
Lihat semua templat