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Vorlage für ein Kundeninformationsformular

Vorlage für ein Kundeninformationsformular

Erstellen Sie in 30 Sekunden eine Umfrage aus einer fertigen Vorlage. Wählen Sie eine Vorlage aus, passen Sie sie an, teilen Sie sie und sammeln Sie mühelos Antworten.
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Vorlage für ein Kundeninformationsformular

Dieses Formular für Kundendetails sammelt eine Reihe von Fragen, um Informationen von Ihren Kunden zu sammeln. Es eignet sich für den Einsatz in allen Branchen – von Restaurants bis hin zu anderen Dienstleistungsunternehmen – und kann durch Bearbeiten von Feldern, Hinzufügen von Logos oder Bildern und Anpassen des Designs angepasst werden. Stellen Sie sicher, dass Ihre Datenschutzrichtlinie klar ist, bevor Sie das Formular absenden. Sie können das Formular mit einem Link teilen, um Antworten zu sammeln und dann sofort Ergebnisse und Statistiken anzuzeigen. Passen Sie Fragen, Schriftarten und Farben an oder fügen Sie Widgets hinzu, um Informationen auf unterschiedliche Weise zu erfassen. Wenn Sie das Formular mit anderen Diensten (z. B. Cloud-Speicher oder Datenbanken) verbinden, können Sie Antworten automatisch senden und sie mithilfe von Formulartabellen oder Berichtstools überprüfen.
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*
1.
Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden, dass Sie meine personenbezogenen Daten verwenden für:[Mehrfachauswahl]
Therapien anbieten
Kontaktieren Sie mich zwischen den Sitzungen
Abwicklung von Zahlungen und Führung von Aufzeichnungen
*
2.
Unterschrift (geben Sie Ihren Namen ein, wenn Sie online einreichen)
*
3.
Datum der Fertigstellung
*
4.
Vor- und Nachname
*
5.
Adresse (inkl. Postleitzahl)
*
6.
E-Mail-Adresse
*
7.
Beste Telefonnummer, um Sie zu erreichen
*
8.
Darf ich unter dieser Nummer eine Nachricht hinterlassen?
Ja
Nein
*
9.
Name und Telefonnummer einer Person, die im Notfall kontaktiert werden kann
*
10.
Bei welcher Arztpraxis sind Sie angemeldet?
11.
Wie haben Sie von meinem Service erfahren?
*
12.
Haben Sie zuvor irgendeine Form von psychologischer Therapie (z.B. Psychotherapie, Beratung) erhalten?[Mehrfachauswahl]
Ja
Nein
Unsicher
*
13.
Wurde bei Ihnen jemals eines der folgenden Symptome diagnostiziert? (Bitte kreuzen Sie alle zutreffenden Punkte an)[Mehrfachauswahl]
eine Psychose, eine Persönlichkeitsstörung oder Lernschwierigkeiten
Typ-1-Diabetes
Epilepsie
eine Essstörung, die ärztliche Hilfe erforderte
andere langfristige Gesundheitsprobleme (physisch oder psychisch)
Keiner der oben genannten Punkte
*
14.
Nehmen Sie derzeit verschreibungspflichtige Medikamente ein?[Mehrfachauswahl]
Ja
Nein
*
15.
Hatten Sie jemals Selbstmordgedanken oder versucht, sich selbst zu verletzen?[Mehrfachauswahl]
Ja
Nein
*
16.
Wie würden Sie Ihre aktuellen Schlafgewohnheiten bewerten?
Arm
Variable
Gut
Sehr gut
*
17.
Wer lebt in Ihrem Haushalt? (Bitte geben Sie Namen, Verwandtschaft zu Ihnen und Alter an, wenn Sie unter 18 Jahre alt sind)
*
18.
Welche der folgenden Aussagen beschreibt Ihre aktuelle Situation am besten?
Vollzeit angestellt
Teilzeit beschäftigt
Hausfrau
Pensioniert
Andere
*
19.
Was machst du zum Genießen oder zum Entspannen?
*
20.
Wie würdest du die Gesundheit deiner Ernährung beschreiben?
Nicht gesund
Im Allgemeinen gesund
Sehr gesund
*
21.
Wie ist Ihr Raucherstatus?
Nie geraucht
Ehemaliger Raucher
Aktuell Rauch
*
22.
Haben Sie jemals Freizeitdrogen konsumiert?
Nie
vor mehr als einem Jahr
Vor weniger als einem Jahr
Unsicher
*
23.
Wie oft trinken Sie Alkohol?
*
24.
Welche Übungen machst du normalerweise in einer durchschnittlichen Woche?
*
25.
Wie würden Sie Ihren aktuellen Stresspegel einschätzen?
Hoch
Beherrschbar
Variable
Niedrig
*
26.
Wie gut ist die Unterstützung, die Sie von Familie und Freunden erhalten?
Ausgezeichnet
Gut
Adäquat
Arm
Nichts
*
27.
Gab es in den letzten 12 bis 18 Monaten größere Veränderungen in Ihrem Leben (z. B. Zuhause, Arbeit, Familie)?
Ja
Nein
*
28.
Hast du irgendwelche Ängste oder Phobien (abgesehen von dem Thema, zu dem du mich konsultierst)?
Ja
Nein
*
29.
Was sind Ihre Ziele für die Therapie?
30.
Wenn Sie mehr als ein Ziel haben, welches ist das wichtigste?
*
31.
Ich werde Sie bitten, nach Terminen regelmäßig ein Audio zu hören. Wie möchten Sie es am liebsten erhalten?
Herunterladen
USB-/Speicherstick
CD
32.
Wenn Sie zusätzliche Informationen angeben möchten, die nicht an anderer Stelle auf das Formular passen, fügen Sie diese bitte hier hinzu.
*
33.
Vereinbarung
Ich habe diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen gelesen und akzeptiere sie
*
34.
Unterschrift (geben Sie Ihren Namen ein)
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Musteranweisungen
Die Formularvorlage für Kundeninformationen sammelt wichtige Kundendaten für jedes Unternehmen oder jede Dienstleistung. Diese kostenlose Vorlage optimiert die Aufnahme, indem sie persönliche, Kontakt-, medizinische und Einwilligungsinformationen sammelt.

Das Formular enthält Felder für Name, Adresse, E-Mail, Telefon, Notfallkontakt, Hausarzt oder Arztpraxis, aktuelle Medikation und Diagnosehistorie. Es fragt auch nach Lebensstil, Schlaf, Substanzkonsum, Stress, Haushalts- und Therapiezielen sowie nach Einwilligungskontrollkästchen, Unterschrift und Datum.

Die Vorlage eignet sich für Kliniken, Therapeuten, Salons, Restaurants und andere Unternehmen und ist vollständig anpassbar. Passen Sie Branding, Schriftarten und Fragen an, fügen Sie Ihr Logo hinzu, aktivieren Sie Integrationen und exportieren Sie Antworten in Tools wie Google Drive oder Airtable. Sie können E-Mail-Benachrichtigungen, bedingte Logik und automatisierte Workflows aktivieren, um die Nachverfolgung, Terminplanung, Erinnerungen und Kundenverwaltung für einen effizienten Praxisbetrieb und eine effiziente Berichterstattung zu vereinfachen.

Klicken Sie auf "Diese Vorlage verwenden", um noch heute mit der Anpassung und Erfassung von Kundeninformationen zu beginnen.

In 3 einfachen Schritten starten

1

Verwenden Sie diese Vorlage

Klicken Sie auf "Diese Vorlage verwenden", um sie in SurveyMars zu öffnen. Sie können sie ohne Registrierung ansehen und testen.

2

Umfrage anpassen

Bearbeiten Sie Fragen, laden Sie Ihr Logo hoch und passen Sie das Design an Ihre Marke an. So erstellen Sie professionelle Umfragen ganz ohne technische Kenntnisse.

3

Teilen und Antworten sammeln

Teilen Sie die Umfrage per Link oder QR-Code oder binden Sie sie in Ihre Website ein. Antworten erscheinen sofort in Ihrem Dashboard.

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