يساعد نموذج استطلاع إيذاء النفس الأطباء والمعالجين والباحثين على جمع معلومات حول تجارب الأفراد ووعيهم ومواقفهم تجاه إيذاء النفس. تم تصميم هذا القالب المجاني لجمع البيانات الحساسة والسرية ويمكن تخصيصه ليناسب التقييمات السريرية أو فحوصات الاستيعاب أو البحث.

يتضمن النموذج عناصر متعددة الخيارات حول متى وأين علم المستجيبون لأول مرة عن إيذاء النفس ، وما إذا كانوا قد تعرضوا لإيذاء أنفسهم ، والعمر عند الحادث الأول ، وما إذا كان أقرانهم يشاركون في إيذاء النفس. كما يسأل عن الموضوعات التي يرغب المستجيبون في معرفة المزيد عنها ، وفئتهم العمرية ، ويقدم حقول مفتوحة للنصائح والقصص الشخصية الموجزة لمشاركة الأفكار مع الآخرين.

تسمح حقول الاسم والبريد الإلكتروني الاختيارية بالمتابعة مع الحفاظ على عدم الكشف عن هويتهم لأولئك الذين يفضلون عدم تحديد هويتهم. القالب مناسب للمعالجين والمستشارين المدرسيين وعيادات الصحة العقلية والمشاريع البحثية ومنظمات الدعم التي تسعى للحصول على تعليقات رحيمة ومنظمة.

انقر فوق "استخدام هذا القالب" لتخصيص هذا القالب المجاني ونشر استبيان محترم.