wait loading

نموذج مذكرة الطبيب

*
اسم الممارسة الطبية
*
اسم الطبيب
*
تاريخ الاستشارة الطبية
*
الاسم الكامل للمريض
*
تاريخ ميلاد المريض
*
عمر المريض
*
التقييم الطبي السريري المختصر
*
المرض/الإصابة/الشكوى الرئيسية للمريض
*
هل المريض لائق للعمل/المدرسة؟
نعم
لا (يحتاج إلى إجازة)
مهام مقيدة فقط
تاريخ بدء الإجازة الموصى به (إن وجد)
تاريخ انتهاء الإجازة الموصى به (إن وجد)
*
هل يلزم موعد متابعة؟
نعم
لا
سيتم تحديده لاحقًا
*
التوقيع
يرجى الرسم داخل المنطقة المستطيلة أدناه
مسحتراجعممحاةتأكيد ورفع
*
تاريخ توقيع مقدم الخدمة
image result