قالب نماذج الاتصال نموذج معلومات العميل

نموذج معلومات العميل

نموذج معلومات العميل

Create a survey from a ready-made template in 30 seconds. Choose a template, customize it, then share it and collect responses with ease.
4.7/5
on G2
500٬000+
تم إنشاء الاستبيان
10٬000+
Team users
استخدم هذا القالب
✓ Free forever
✓ لا حاجة لبطاقة ائتمان
✓ Unlimited surveys, questions, and responses
34
أسئلة
استخدم هذا القالب

نموذج معلومات العميل

يجمع نموذج تفاصيل العميل هذا مجموعة مركزة من الأسئلة لجمع المعلومات من عملائك. إنه مناسب للاستخدام عبر الصناعات - من المطاعم إلى شركات الخدمات الأخرى - ويمكن تخصيصه عن طريق تحرير الحقول وإضافة الشعارات أو الصور وتعديل التصميم. تأكد من أن سياسة الخصوصية الخاصة بك واضحة قبل أن يرسل العملاء النموذج. يمكنك مشاركة النموذج مع رابط لجمع الردود، ثم عرض النتائج والإحصائيات على الفور. قم بتخصيص الأسئلة والخطوط والألوان ، أو أضف عناصر واجهة مستخدم لالتقاط المعلومات بطرق مختلفة. إذا قمت بتوصيل النموذج بخدمات أخرى (مثل التخزين السحابي أو قواعد البيانات)، فيمكنك إرسال الردود تلقائيا ومراجعتها باستخدام جداول النماذج أو أدوات التقارير.
wait loading
*
1.
لقد قرأت سياسة الخصوصية وأوافق على استخدامك لبياناتي الشخصية من أجل:[مربعات الاختيار]
تقديم العلاج
الاتصال بي بين الجلسات
معالجة المدفوعات وحفظ السجلات
*
2.
التوقيع (اكتب اسمك في حالة التقديم عبر الإنترنت)
*
3.
تاريخ الانتهاء
*
4.
الاسم الأول واللقب
*
5.
العنوان (بما في ذلك الرمز البريدي)
*
6.
عنوان البريد الإلكتروني
*
7.
أفضل رقم هاتف للوصول إليك
*
8.
هل يمكنني ترك رسالة على هذا الرقم؟
نعم
لا
*
9.
اسم ورقم هاتف الشخص الذي يجب الاتصال به في حالة الطوارئ
*
10.
ما هي العيادة الطبية التي قمت بتسجيلها؟
11.
كيف سمعت عن خدمتي؟
*
12.
هل سبق لك تلقي أي شكل من أشكال العلاج النفسي (مثل العلاج النفسي والاستشارة)؟[مربعات الاختيار]
نعم
لا
متاكد
*
13.
هل سبق أن تم تشخيصك بأي مما يلي؟ (يرجى تحديد كل ما ينطبق)[مربعات الاختيار]
الذهان أو اضطراب الشخصية أو صعوبة التعلم
مرض السكري من النوع 1
صرع
اضطراب الأكل الذي يتطلب عناية طبية
مشاكل صحية أخرى طويلة الأمد (جسدية أو نفسية)
لا شيء مما سبق
*
14.
هل تتناول حاليا أي أدوية موصوفة؟[مربعات الاختيار]
نعم
لا
*
15.
هل سبق لك أن راودعت أفكارا انتحارية أو حاولت إيذاء نفسك؟[مربعات الاختيار]
نعم
لا
*
16.
كيف تقيم عادات نومك الحالية؟
فقير
متغير
جيد
جيد جداً
*
17.
من يعيش في منزلك؟ (يرجى ذكر الأسماء والعلاقة بك والأعمار إذا كان أقل من 18 عاما)
*
18.
أي مما يلي يصف وضعك الحالي بشكل أفضل؟
موظف بدوام كامل
موظف بدوام جزئي
ربة بيت
متقاعد
آخر
*
19.
ماذا تفعل للاستمتاع أو للاسترخاء؟
*
20.
كيف تصف صحة نظامك الغذائي؟
غير صحي
صحي بشكل عام
صحي جدا
*
21.
ما هي حالة التدخين لديك؟
لم يدخن أبدا
مدخن سابق
التدخين حاليا
*
22.
هل سبق لك استخدام المخدرات الترويحية؟
أبدا
منذ أكثر من عام
منذ أقل من عام
متاكد
*
23.
كم مرة تشرب الكحوليات؟
*
24.
ما هي التمرين الذي تقوم به عادة في الأسبوع العادي؟
*
25.
كيف تقيم مستويات التوتر الحالية؟
عال
التحكم
متغير
منخفض
*
26.
ما مدى جودة الدعم الذي تتلقاه من العائلة والأصدقاء؟
ممتازة
جيد
الكافيه
فقير
اي
*
27.
هل حدثت أي تغييرات كبيرة في حياتك خلال الأشهر ال 12-18 الماضية (على سبيل المثال ، المنزل والعمل والأسرة)؟
نعم
لا
*
28.
هل لديك أي مخاوف أو رهاب (بخلاف المشكلة التي تستشيرني بشأنها)؟
نعم
لا
*
29.
ما هي أهدافك من العلاج؟
30.
إذا كان لديك أكثر من هدف ، فما هو الأهم؟
*
31.
سأطلب منك الاستماع إلى صوت بانتظام بعد المواعيد. كيف تفضل الحصول عليها؟
تحميل
USB / شريحة ذاكرة
قرص مدمج
32.
إذا كانت هناك أي معلومات إضافية ترغب في تضمينها لا تتناسب مع أي مكان آخر في النموذج، فيرجى إضافتها هنا.
*
33.
اتفاق
لقد قرأت وأوافق على هذه الشروط والأحكام
*
34.
التوقيع (اكتب اسمك)
image result
تعليمات القالب
يجمع نموذج نموذج معلومات العميل تفاصيل العميل الأساسية لأي عمل أو خدمة. يعمل هذا القالب المجاني على تبسيط المدخول من خلال جمع المعلومات الشخصية ومعلومات الاتصال والطبية والموافقة.

يتضمن النموذج حقول للاسم والعنوان والبريد الإلكتروني والهاتف والاتصال في حالات الطوارئ والطبيب العام أو الممارسة الطبية والأدوية الحالية وتاريخ التشخيص. كما يسأل عن نمط الحياة والنوم وتعاطي المخدرات والإجهاد والأهداف المنزلية والعلاجية ، بالإضافة إلى مربعات اختيار الموافقة والتوقيع والتاريخ.

مناسب للعيادات والمعالجين والصالونات والمطاعم وغيرها من الشركات ، القالب قابل للتخصيص بالكامل. يمكنك ضبط العلامة التجارية والخطوط والأسئلة وإضافة شعارك وتمكين عمليات الدمج وتصدير الردود إلى أدوات مثل Google Drive أو Airtable. يمكنك تمكين إشعارات البريد الإلكتروني والمنطق الشرطي ومهام سير العمل التلقائية لتبسيط المتابعة وجدولة المواعيد والتذكيرات وإدارة العملاء لعمليات الممارسة وإعداد التقارير الفعالة.

انقر فوق "استخدام هذا القالب" لبدء تخصيص معلومات العميل وجمعها اليوم.

Get Started in 3 Simple Steps

1

استخدم هذا القالب

Click "Use This Template" to open it in SurveyMars. You can preview and test it without signing up.

2

Customize Your Survey

Edit questions, upload your logo, and match the design to your brand. Create professional surveys with no technical skills required.

3

Share & Collect Responses

Share by link, QR code, or embed it on your website. Responses appear in your dashboard as soon as they come in.

What Our Users Say

Trusted by users worldwide

View More G2 Reviews
Related Templates
قالب نموذج حماية البيانات
View Template ➝
نموذج تجميع العنوان
View Template ➝
نموذج الأسئلة الشائعة
View Template ➝
نموذج طلب موقع مؤرشف
View Template ➝
عرض جميع القوالب