皮膚護理同意書範本

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全名
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主要皮膚問題[多選題]
痘痘 / 頻繁長痘
細紋 / 皺紋 / 老化
黑斑 / 色素沉澱 / 不均膚色
泛紅 / 玫瑰斑 / 微血管破裂
極度乾燥 / 缺水
高度敏感 / 容易發炎不適
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您日常護膚程序中目前是否有使用下列任何成分？[多選題]
A醇 / 維A酸 / tretinoin（全反式維A酸） / Tazorac（他佐羅克）
α-羥酸（AHAs）（例如：乙醇酸、乳酸、扁桃酸）
β-羥酸（BHAs）（例如：水楊酸）
過氧化苯甲醯
對苯二酚（美白淡斑乳霜）
以上皆無
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您在過去6到12個月內是否曾服用愛妥美（異維A酸）？
是
否
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健康狀況與禁忌症[多選題]
懷孕或正在哺乳期
曾有唇皰疹 / 單純皰疹發病史
面部有活動性濕疹、牛皮癬或皮膚炎
容易長蟹足腫（疤痕體質）
自體免疫疾病（例如：紅斑性狼瘡、硬皮症）
糖尿病（可能影響皮膚癒合速度）
以上皆無
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您近期是否曾接受任何下列療程？[多選題]
臉部蠟療、糖漿除毛或線雕除毛（過去5天內）
化學換膚（過去2週內）
雷射換膚或脈衝光（IPL）（過去4週內）
微整形注射 / 肉毒桿菌 / 真皮填充物（過去2週內）
以上皆無
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您是否有已知過敏原？（尤其對阿斯匹靈、乳膠、堅果、水果或合成香料）
是（請說明）
否
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知情同意與免責聲明[多選題]
我瞭解皮膚護理療程的效果因人而異，無法100%保證特定結果或治癒。
我知悉暫時性副作用可能包含泛紅、輕微腫脹、脫屑、剝落、刺痛或不適，這些症狀通常會在數天內消退。
我同意遵循美容師提供的術後護理指示，包含每日塗抹SPF30防曬乳，並避免直接曝曬陽光。
我保證本表格所提供的所有資訊，就我所知皆正確無誤，我未隱瞞任何病史。
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您是否同意拍攝治療部位的術前術後照片？
是，可用於臨床檔案與行銷用途。（照片可能會於社群媒體分享，若有要求，我眼部/辨識特徵會進行模糊處理）
>是，僅用於臨床記錄。（照片將會嚴格保密存於我的安全數位檔案中，用於追蹤肌膚進度）
不，我不同意拍攝任何照片。
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簽名

請在以下矩形區域內繪製
清空撤銷橡皮擦確定並上傳
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簽署日期
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