兒童旅行同意書範本

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兒童全名
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兒童出生日期
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兒童護照號碼
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兒童護照簽發國家
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兒童與誰一同旅行？
與單一親人/法定監護人同行
與非親人之授權成人同行（例如：祖父母、姑姑、老師、教練）
無人陪同／獨自旅行（例如：航空公司無人陪伴未成年服務）
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目的地資訊
目的地國家
目的地國家
目的地城市／州別
目的地城市／州別
主要住宿地址
主要住宿地址
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旅行日期
出發日期
出發日期
回程日期
回程日期
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家長／監護人資訊

全名
全名
電話號碼
電話號碼
電子郵件
電子郵件
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法律聲明與授權[多選題]
本人聲明，本人為上述兒童的擁有全權／共同監護權的家長或法定監護人。
本人授權我的兒童於所列日期期間，與指定陪同人前往指定目的地旅行（若標註無人陪同則為獨自旅行）。
本人授權陪同成人（若適用）於本次旅程期間，代表我的兒童做出緊急醫療決策。
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簽名

請在以下矩形區域內繪製
清空撤銷橡皮擦確定並上傳
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簽署日期
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