體格檢查清單範本

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1. 基本個人資料
全名
全名
出生日期
出生日期
身高
身高
體重
體重
聯絡電話
聯絡電話
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2. 整體身體健康狀況
極佳，完全健康無不適
良好，偶爾輕微身體疲勞
普通，頻繁身體痠痛或處於亞健康狀態
不佳，存在慢性身體症狀
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3. 心肺功能等級
非常好，運動後不會呼吸困難
正常，中度運動後輕微呼吸困難
虛弱，輕度運動後明顯呼吸困難
異常，需要專業醫療檢查
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4. 日常肢體活動度與柔軟度
完全靈活，四肢活動自如
輕微僵硬，無活動障礙
關節活動偶爾受限
關節明顯疼痛且活動受限
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5. 慢性疾病病史
完全無慢性疾病
僅有輕度慢性過敏
慢性基礎疾病控制穩定
慢性疾病未受控制
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6. 近期身體受傷記錄（六個月內）
無外傷或運動傷害
已痊癒的輕挫傷/扭傷
尚未痊癒的輕度身體損傷
嚴重手術或骨損傷
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7. 睡眠品質狀況
高品質，睡眠穩定充足
睡眠正常，偶爾失眠
睡眠不佳，頻繁醒來
嚴重失眠與睡眠障礙
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8. 定期用藥狀況
無長期用藥
偶爾使用急救藥物
需要每日固定用藥
長期依賴藥物
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9. 醫生禁止之運動項目
無禁止之運動或活動
禁止高強度訓練
禁止戶外劇烈運動
僅可進行低強度活動
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10. 近期心理與疲勞程度
全天充滿活力
工作後輕微疲勞
持續性身體疲倦
嚴重過勞與身體耗竭
11. 醫療備註與特殊說明
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