护肤知情同意书模板

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主要皮肤问题[多选题]
痤疮 / 频繁长痘
细纹 / 皱纹 / 衰老
黑斑 / 色素沉着 / 肤色不均
泛红 / 玫瑰痤疮 / 毛细血管破裂
极度干燥 / 缺水
高度敏感 / 易受刺激
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您日常护肤流程中目前是否在使用以下任何成分？[多选题]
视黄醇 / 维A酸 / tretinoin（全反式维A酸） / 他扎罗汀
α-羟基酸（AHAs，例如乙醇酸、乳酸、扁桃酸）
β-羟基酸（BHAs，例如水杨酸）
过氧化苯甲酰
氢醌（美白祛斑霜）
以上都没有
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过去6至12个月内您是否服用过异维A酸？
是
否
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健康状况与禁忌[多选题]
已怀孕或正在哺乳
有唇疱疹 / 单纯疱疹复发史
面部有活动性湿疹、银屑病或皮炎
属于瘢痕疙瘩体质
自身免疫性疾病（例如红斑狼疮、硬皮病）
糖尿病（会影响皮肤愈合速度）
以上都没有
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您近期是否接受过以下任何护理项目？[多选题]
面部脱毛（蜜蜡脱毛、糖脱或线脱）（过去5天内）
化学换肤（过去2周内）
激光换肤或光子嫩肤（IPL）（过去4周内）
美容注射 / 肉毒素 / 玻尿酸填充（过去2周内）
以上都没有
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您是否有已知过敏史？（尤其是对阿司匹林、乳胶、坚果、水果或合成香料）
是，请注明：
否
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知情同意与免责声明[多选题]
我明白护肤护理的效果因人而异，无法100%保证达到特定效果或治愈问题。
我已知晓可能出现的暂时性副作用包括泛红、轻微肿胀、脱屑、蜕皮、刺痛或刺激，这些症状通常会在数日内消退。
我同意遵守美容师提供的术后护理指导，包括每日涂抹SPF30防晒霜，避免直接日晒。
我确认本表格中填写的所有信息就我所知均真实准确，我未隐瞒任何病史。
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您是否同意拍摄治疗区域的术前术后对比照？
同意，可用于临床档案和营销用途。（照片可能会分享在社交媒体上，按要求可对眼部/个人识别特征打码）
同意，仅用于临床档案记录。（照片将严格保密存放在我的安全加密电子档案中，仅用于跟踪皮肤改善进度）
不同意，我不允许拍摄任何照片。
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签名

请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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签署日期
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