病史表格模板

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1.
全名
2.
你几岁了？
3.
你的性别是什么？
4.
电话号码
5.
电子邮件地址
6.
选择适用于您或您的直系亲属的任何条件：[多选题]
哮喘
癌症
心脏病
糖尿病
高血压
精神障碍
癫痫
其他
7.
您目前出现以下哪些症状？[多选题]
胸痛
呼吸的
心脏病
心血管
血液
淋巴管
神经学上的
精神
胃肠
泌尿 生殖
体重增加
减肥
肌肉 骨骼
其他
8.
您目前正在服用任何药物吗？
是的
不
9.
你有药物过敏吗？
是的
不确定
不
10.
您目前使用或曾经使用过烟草制品吗？
11.
您目前是否使用或曾经使用过非法药物？
12.
你多久喝一次酒？
从不
偶尔
每月
周刊
日常
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