儿科转诊表模板

请填写此表格以将患者转诊至儿科部门。
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转诊医生姓名
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转诊医生电子邮件地址
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电话号码
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患者全名
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患者出生日期
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转诊原因
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患者是否有任何过敏？
是
否
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患者之前是否看过儿科医生？
是
否
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首选预约日期和时间
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