健康体检清单模板

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1. 基本个人信息
全名
全名
出生日期
出生日期
身高
身高
体重
体重
联系电话
联系电话
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2. 整体身体健康状况
极佳，完全健康无不适
良好，偶尔出现轻微身体疲惫
一般，频繁出现身体酸痛或处于亚健康状态
较差，存在慢性身体症状
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3. 心肺功能水平
非常好，运动后无呼吸困难
正常，中等强度运动后轻微呼吸困难
偏弱，轻度运动后即出现明显呼吸困难
异常，需要专业医疗检查
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4. 日常肢体活动度与柔韧性
柔韧性良好，四肢活动自由
轻微僵硬，无活动障碍
偶尔出现关节活动受限
关节疼痛明显，活动受限显著
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5. 慢性病史
完全无慢性疾病
仅存在轻度慢性过敏
慢性基础疾病病情稳定
慢性病未得到控制
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6. 近期身体受伤记录（6个月内）
无外伤或运动损伤
已愈合的轻微挫伤/扭伤
未愈合的轻度身体损伤
严重手术或骨损伤
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7. 睡眠质量状况
高质量，睡眠时长充足且稳定
睡眠正常，偶尔失眠
睡眠较差，频繁夜醒
严重失眠及睡眠障碍
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8. 常规用药情况
无需长期用药
偶尔使用应急药物
需要每日固定用药
长期依赖药物
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9. 医生禁止的运动项目
无受限运动或活动
禁止高强度运动
禁止户外高强度运动
仅可进行低强度活动
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10. 近期精神与疲劳程度
全天精力充沛
工作后轻度疲劳
持续性身体疲乏
严重倦怠、身体透支
11. 医疗备注与特殊说明
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