Mẫu Biểu mẫu Đồng ý Chăm sóc Da

*
Họ và Tên đầy đủ
*
Ngày sinh
*
Địa chỉ Email
*
Số điện thoại
*
Vấn đề chính về da[Hộp kiểm]
Mụn trứng cá / Mụn thường xuyên xuất hiện
Đường nhăn / Nếp nhăn / Lão hóa da
Đốm đen / Tăng sắc tố da / Màu da không đều
Đỏ da / Bệnh Rosacea / Mạch máu bị vỡ
Da cực kỳ khô / Mất nước
Da quá nhạy cảm / Dễ bị kích ứng
*
Bạn hiện có đang sử dụng bất kỳ thành phần nào sau đây trong quy trình chăm sóc da hàng ngày không?[Hộp kiểm]
Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac
Axit Alpha Hydroxy (AHAs) (ví dụ: Axit Glycolic, Lactic, Mandelic)
Axit Beta Hydroxy (BHAs) (ví dụ: Axit Salicylic)
Benzoyl Peroxide
Hydroquinone (Kem làm trắng da)
Không có lựa chọn nào ở trên
*
Bạn đã dùng Accutane (Isotretinoin) trong 6 đến 12 tháng qua không?
Có
Không
*
Tình trạng Y tế & Chống chỉ định[Hộp kiểm]
Đang mang thai hoặc đang cho con bú
Tiền sử mụn rộp / Bệnh Herpes Simplex tái phát
Bệnh chàm, vảy nến hay viêm da đang hoạt động ở mặt
Dễ bị sẹo lồi
Bệnh tự miễn (ví dụ: Lupus, Xơ cứng bì)
Bệnh tiểu đường (Có thể ảnh hưởng đến thời gian lành da)
Không có lựa chọn nào ở trên
*
Bạn đã từng thực hiện bất kỳ liệu trình nào sau đây gần đây không?[Hộp kiểm]
Tẩy lông mặt bằng sáp, đường hay chỉ (trong 5 ngày qua)
Lột da hóa học (trong 2 tuần qua)
Tái tạo da bằng laser hoặc IPL (trong 4 tuần qua)
Tiêm thẩm mỹ / Botox / Chất làm đầy da (trong 2 tuần qua)
Không có lựa chọn nào ở trên
*
Bạn có bất kỳ dị ứng nào đã biết không? (Đặc biệt là với aspirin, cao su, hạt, trái cây hoặc hương thơm tổng hợp)
Có (Vui lòng ghi rõ)
Không
*
Đồng ý được thông tin & Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm[Hộp kiểm]
Tôi hiểu rằng kết quả điều trị chăm sóc da khác nhau ở mỗi người. Không có kết quả hay phương pháp chữa trị cụ thể nào được đảm bảo 100%.
Tôi xác nhận rằng các tác dụng phụ tạm thời có thể bao gồm đỏ da, sưng nhẹ, bong tróc da, ngứa rát hay kích ứng, và những triệu chứng này thường hết trong vài ngày.
Tôi đồng ý tuân theo hướng dẫn chăm sóc sau điều trị do chuyên viên thẩm mỹ cung cấp, bao gồm thoa kem chống nắng SPF 30 hàng ngày và tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời.
Tôi khẳng định rằng tất cả thông tin cung cấp trong biểu mẫu này là chính xác theo những gì tôi biết, và tôi không che giấu bất kỳ tiền sử bệnh lý nào.
*
Bạn có đồng ý cho chụp ảnh trước và sau điều trị tại khu vực điều trị không?
Có, cho cả hồ sơ lâm sàng và mục đích marketing. (Ảnh có thể được chia sẻ trên mạng xã hội, nhưng mắt/đặc điểm nhận dạng sẽ được làm mờ nếu có yêu cầu).
Có, CHỈ cho hồ sơ lâm sàng. (Ảnh sẽ được giữ tuyệt mật trong tệp kỹ thuật số an toàn của tôi để theo dõi tiến trình da).
Không, tôi không đồng ý cho chụp bất kỳ ảnh nào.
*

Chữ ký

Vui lòng vẽ trong khu vực hình chữ nhật bên dưới
XóaHoàn tácTẩyXác nhận và Tải lên
*
Ngày ký
image result
wait loading