Mẫu biểu mẫu lịch sử y tế

*
1.
Họ và tên
2.
Bạn bao nhiêu tuổi?
3.
Giới tính của bạn là gì?
4.
Số điện thoại
5.
Địa chỉ email
6.
Chọn bất kỳ điều kiện nào áp dụng cho bạn hoặc các thành viên trong gia đình trực hệ của bạn:[Hộp kiểm]
Suyễn
Ung thư
Bệnh tim
Tiểu đường
Tăng huyết áp
Rối loạn tâm thần
Động kinh
Khác
7.
Bạn hiện đang gặp phải triệu chứng nào sau đây?[Hộp kiểm]
Đau ngực
Hô hấp
Bệnh tim
Tim mạch
Huyết học
Bạch huyết
Thần kinh
Tâm thần
Tiêu hóa
Sinh dục
Tăng cân
Giảm cân
Cơ xương khớp
Khác
8.
Bạn hiện đang dùng bất kỳ loại thuốc nào không?
Có
Không
9.
Bạn có bất kỳ dị ứng thuốc nào không?
Có
Không chắc chắn
Không
10.
Bạn hiện đang sử dụng hoặc đã từng sử dụng các sản phẩm thuốc lá chưa?
11.
Bạn hiện đang sử dụng hoặc đã từng sử dụng ma túy bất hợp pháp chưa?
12.
Bạn uống rượu bao lâu một lần?
Không bao giờ
Đôi khi
Nguyệt san
Tuần
Nhật báo
image result
wait loading