wait loading

Mẫu Phiếu Ghi Chú Bác Sĩ

*
Tên Cơ Sở Y Tế
*
Tên Bác Sĩ
*
Ngày Khám Bệnh
*
Họ Và Tên Đầy Đủ Của Bệnh Nhân
*
Ngày Sinh Của Bệnh Nhân
*
Tuổi Của Bệnh Nhân
*
Đánh Giá Y Khoa Lâm Sàng Ngắn Gọn
*
Bệnh/Chấn Thương/Phàn Nàn Chính Của Bệnh Nhân
*
Bệnh nhân có đủ sức khỏe để đi làm/đi học không?
Có
Không (cần nghỉ phép)
Chỉ được làm nhiệm vụ hạn chế
Ngày bắt đầu nghỉ được khuyến nghị (nếu áp dụng)
Ngày kết thúc nghỉ được khuyến nghị (nếu áp dụng)
*
Có cần tái khám không?
Có
Không
Sẽ xác định
*
Chữ ký
Vui lòng vẽ trong khu vực hình chữ nhật bên dưới
XóaHoàn tácTẩyXác nhận và Tải lên
*
Ngày ký của nhà cung cấp
image result