Cilt Bakımı Onay Formu Şablonu

Tam Ad



Doğum Tarihi



E-posta Adresi



Telefon Numarası

Ana Cilt Sorunları[Onay Kutuları]

Akne / Sık Siyah Nokta ve Leke

İnce Çizgiler / Kırışıklıklar / Yaşlanma

Koyu Lekeler / Hiperpigmentasyon / Düzensiz Ton

Kızarıklık / Rosasea / Kırık Kılcal Damarlar

Aşırı Kuruluk / Dehidrasyon

Yüksek Hassasiyet / Kolayca Tahriş Olma

Günlük rutininizde şu içeriklerden herhangi birini kullanıyor musunuz?[Onay Kutuları]

Retinol / Retin-A / Tretinoin / Tazorac

Alfa Hidroksi Asitler (AHA'lar) (ör. Glikolik, Laktik, Mandelik Asit)

Beta Hidroksi Asitler (BHA'lar) (ör. Salisilik Asit)

Benzoil Peroksit

Hidrokinon (Cilt aydınlatma kremleri)

Yukarıdakilerden hiçbiri

Son 6 ila 12 ay içinde Accutane (İzotretinoin) kullandınız mı?

Evet

Hayır

Tıbbi Durumlar ve Kontrendikasyonlar[Onay Kutuları]

Hamile veya emzirme döneminde

Uçuk / Herpes Simpleks alevlenmesi geçmişi

Yüzde aktif egzama, sedef hastalığı veya dermatit

Keloid skarlaşmasına yatkınlık

Otoimmün hastalık (ör. Lupus, Skleroderma)

Diyabet (Cilt iyileşme süresini etkileyebilir)

Yukarıdakilerden hiçbiri

Son zamanlarda bu tedavilerden herhangi birini aldınız mı?[Onay Kutuları]

Yüz ağdası, şekerleme veya iplik ağdası (son 5 gün içinde)

Kimyasal peeling (son 2 hafta içinde)

Lazer cilt yenileme veya IPL (son 4 hafta içinde)

Kozmetik enjeksiyon / Botox / Dermal dolgu (son 2 hafta içinde)

Yukarıdakilerden hiçbiri

Bilinen herhangi bir alerjiniz var mı? (Özellikle aspirine, latekse, fıstığa, meyvelere veya sentetik kokulara karşı)

Evet (Lütfen belirtin)

Hayır

Bilgilendirilmiş Onay ve Sorumluluk Reddi Beyanı[Onay Kutuları]

Cilt bakımı tedavisi sonuçlarının kişiden kişiye değiştiğini anlıyorum. Belirli bir sonuç veya tedavinin %100 garanti edilemeyeceğini biliyorum.

Geçici yan etkilerin kızarıklık, hafif şişme, pul pul dökülme, soyulma, sızlama veya tahriş içerebileceğini ve bunların genellikle birkaç gün içinde kaybolduğunu kabul ediyorum.

Estetisyenim tarafından verilen tedavi sonrası bakım talimatlarına uymayı kabul ediyorum; günlük SPF 30 uygulaması ve doğrudan güneş ışığından kaçınma dahil.

Bu formda verilen tüm bilgilerin bilgim dahilinde doğru olduğunu ve hiçbir tıbbi geçmişi gizlemediğimi onaylıyorum.

Tedavi alanınızda önce-sonra fotoğrafları çekilmesine onay veriyor musunuz?

Evet, hem klinik dosyalar hem de pazarlama amaçları için. (Fotoğraflar sosyal medyada paylaşılabilir, ancak istenmesi halinde gözlerim/tanımlayıcı özelliklerim bulanıklaştırılacaktır.)

Evet, SADECE klinik kayıtlar için. (Fotoğraflar cilt ilerlemesini takip etmek için güvenli dijital dosyamda kesinlikle gizli tutulacaktır.)

Hayır, hiçbir fotoğraf çekilmesine onay vermiyorum.

İmza

Lütfen aşağıdaki dikdörtgen alan içinde çizin

TemizleGeri alSilgiOnayla ve Yükle

İmza Tarihi

