Tıbbi Tarih Form Şablonu

*
1.
Adınız ve soyadınız
2.
Kaç yaşındasınız?
3.
Cinsiyetiniz nedir?
4.
Telefon numarası
5.
E-posta adresi
6.
Siz veya birinci dereceden aile üyeleriniz için geçerli olan koşulları seçin:[Onay Kutuları]
Astım
Kanser
Kalp hastalığı
Diyabet
Hipertansiyon
Psikiyatrik bozukluk
Epilepsi
Diğer
7.
Şu anda aşağıdaki belirtilerden hangisini yaşıyorsunuz?[Onay Kutuları]
Göğüs ağrısı
Solunum
Kalp hastalığı
Kardiyovasküler
Hematolojik
Lenfatik
Nörolojik
Psikiyatrik
Gastrointestinal
Genitoüriner
Kilo
Kilo kaybı
Kas-iskelet sistemi
Diğer
8.
Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
9.
Herhangi bir ilaç alerjiniz var mı?
Evet
Emin değilim
Hayır
10.
Şu anda tütün ürünleri kullanıyor musunuz veya hiç kullandınız mı?
11.
Şu anda yasa dışı uyuşturucu kullanıyor musunuz veya hiç kullandınız mı?
12.
Ne sıklıkla alkol içersiniz?
Hiç
Bazen
Aylık
Haftalık
Günlük
image result
wait loading